曲折的诊治：伤寒沙门菌播散性感染致支气管胸膜瘘
伤寒沙门菌播散性感染致支气管胸膜瘘1例
患者男，73岁，因"发热1 d余"于2020年5月30日收入盐城市第三人民医院。
患者1 d前无明显诱因出现发热(最高体温为39.0 ℃)，伴畏寒、寒战，自服头孢类药物(具体不详)效果欠佳。既往有结核性脓胸史(10岁)，予链霉素、对氨基水杨酸、异烟肼治疗半年，效果良好。
体温为39.0 ℃，心率为80次/min，脉率为82次/min，呼吸频率为21次/min，血压为124/80 mmHg；神志清楚，精神欠佳，无重听，全身皮肤无黄染、无皮疹；浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音粗，未闻及细湿啰音及哮鸣音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平软，肝脾肋下未触及肿大，肝区无叩痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿。
白细胞计数为11.40×109/L，中性粒细胞比例为0.929,超敏CRP为66.02 mg/L，降钙素原为0.38 μg/L，肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶谱和凝血功能未见异常，痰液细菌培养为阴性，抗酸染色及T-SPOT.TB为阴性，尿类常规未见异常。
胸部CT检查示双肺纹理增粗；肺气肿表现；右侧胸腔包裹性积液伴胸膜增厚伴钙化(图1A)。
初步诊断为肺部感染。
予哌拉西林钠他唑巴坦钠(2.5 g/次，2次/d)、多索茶碱(0.2 g/次，1次/d)治疗。
2 d后患者出现咳嗽，伴少量白色黏液痰，体温高达39.4 ℃，查超敏CRP为166.01 mg/L，调整抗菌药物为比阿培南(0.3 g/次，3次/d)联合血必净(50 mL/次，1次/d)静脉滴注，体温降至正常。
入院第3天血培养结果回报伤寒沙门菌，药物敏感试验结果为氨苄西林耐药，环丙沙星敏感，头孢他啶敏感，复方磺胺甲噁唑敏感。
诊断为伤寒，当日转至盐城市传染病防治医院隔离治疗。予左氧氟沙星(0.4 g/次，1次/d)静脉滴注2周，其间血、粪便培养为阴性，但时有咳嗽，痰中带血。
因垂体后叶素(6 U/次，2次/d)止血效果不佳，于2020年6月21日行支气管动脉栓塞术，术后病情平稳，7月12日好转出院，嘱患者注意休息、戒烟、避免受凉感冒。
图1伤寒沙门菌播散性感染致支气管胸膜瘘患者胸部影像学检查
A 2020年5月30日胸部CT检查示肺部包裹性积液伴胸膜增厚伴钙化
B 2020年7月20日CT检查示支气管下端出现渗出(箭头所示)
C 2021年1月27日胸部CT检查示右侧包裹性积液气液平
2020年7月20日患者因劳累出现咯血(鲜红色)，咯血量为10~30 mL，反复咳嗽，就诊于盐城市第三人民医院。
CT血管造影检查示右侧胸膜钙化伴包裹性胸腔积液，伴右侧支气管下少量积液；右肺部分肺不张，双肺散在感染可能，纵隔内支气管动脉增粗(图1B)；痰检未找见抗酸杆菌及其他致病菌。
考虑本次咯血可能是由支气管内血管破裂引起，于2020年8月18日转入上海市肺科医院行支气管动脉栓塞术，咯血症状得到控制，患者要求出院，带药口服左氧氟沙星(0.2 g/次，1次/d)、清肺逍遥丸(6 g/次，3次/d)。
2021年1月27日患者因"反复咳嗽、咳黄脓痰、咯血半年并加重1周"再次收入盐城市第三人民医院。
支气管镜检查示右侧管腔弥漫性肥厚肿胀狭窄，管腔极度扭曲，大量脓痰持续涌出伴气泡。
痰培养提示伤寒沙门菌生长(++++)，药物敏感试验结果为对氨苄西林耐药，对环丙沙星中介，对头孢他啶敏感，对复方磺胺甲噁唑敏感。
胸部CT检查示右肺中间支气管，中叶、下叶支气管内稍高密度影填充；右侧胸腔液气平(图1C)，并见右侧肺部瘘口形成(图1D)。
CT血管造影检查示双肺肺结核散在可能，纵隔内支气管动脉迂回扩张。
诊断为肺沙门菌病，将患者进行接触隔离，予盐酸莫西沙星(0.4 g/次，1次/d)静脉滴注。
2周后患者状态较前好转，偶有咳嗽及咳痰，要求出院，带药口服裸花紫珠片、三拗片、福多司坦片。
胸部CT检查示右侧肺部瘘口形成。干酪样分泌物涂片查找细菌、真菌、抗酸杆菌、结核Xpert检测均阴性。
结合临床症状与病原学证据，考虑伤寒沙门菌为责任病原体，予头孢他啶(4 g/次，2次/d)静脉滴注2周治疗。
治疗1周后症状明显好转出院，仍有大量脓痰。
6月1日患者并发脓气胸，于盐城第三人民医院再次行胸腔镜脓胸清除术，咳嗽、咳痰症状得到控制。
6月9日患者胸腔仍有少量引流液流出且培养为伤寒沙门菌，药物敏感试验结果为对氨苄西林耐药，对环丙沙星耐药，对头孢他啶耐药，对复方磺胺甲噁唑敏感，予以比阿培南(0.3 g/次，3次/d)静脉滴注。
出院后继续置管胸腔闭式引流，抗结核1个月，口服左氧氟沙星(0.2 g/次，1次/d)及利奈唑胺(0.6 g/次，2次/d)抗菌2周，每天低流量吸氧10~15 h。
2021年10月7日随访，患者恢复良好，无不适。
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讨论
本例患者是伤寒沙门菌初始感染后未被彻底清除，随时间推移播散至肺部、胸腔导致病程迁延的少见病例，为伤寒沙门菌感染及肺部感染的诊治与发病机制研究提供新的关注点。伤寒沙门菌属于革兰阴性杆菌，胞内寄生，主要通过消化道传播，如不洁饮食可引起肠道感染、败血症甚至全身播散，潜伏期较长(7~14 d)。伤寒沙门菌败血症常见的感染灶是胃肠道、心包、血管内皮、脑膜、骨骼和关节，很少累及肺部[1,2]，因此，肺部伤寒沙门菌感染这类特殊病例的发病机制尚未获深入研究。伤寒沙门菌可通过多种方式扩散到肺部，如接触、经血液循环、胃肠道分泌物误吸等[3]，推测本例患者传播途径为经血液循环入肺，结核"毁损肺"难以将伤寒沙门菌排出，使其滞留肺部增殖而引发感染。
伤寒沙门菌与结核分枝杆菌都属于胞内菌，易刺激机体启动Ⅳ型超敏反应，长时间感染导致瘘口形成。支气管胸膜瘘治疗难度大，治疗原则为闭合瘘口、控制感染、消灭脓腔、清除伤寒沙门菌及结核分枝杆菌，治疗方式主要有传统保守治疗、外科手术治疗、内镜介入治疗[4]。本例患者在保守治疗效果不好的情况下，进行2次脓胸清除术并联合诊断性抗结核治疗[5]，效果良好。
本例伤寒沙门菌感染患者病程长达1年余，其间予积极抗感染治疗但未获得理想的治疗效果，分析原因包括：①患者年龄较大且病程迁移不愈，导致免疫力逐步降低；②单纯内科治疗支气管胸膜瘘难度较大，且病原菌感染位置较为隐匿；③伤寒沙门菌可在巨噬细胞内长期存活，抗菌药物难以直接作用；④治疗期间持续服用多种抗菌药物，使伤寒沙门菌对部分药物产生诱导性耐药，分析从血液、痰液、胸腔积液中分离的伤寒沙门菌药物敏感试验结果，发现其对头孢他啶、环丙沙星及复方磺胺甲噁唑敏感度逐步降低，且临床未严格按照药物敏感试验结果用药，增加了治疗难度。
对于伤寒沙门菌致支气管胸膜瘘形成的复杂感染，根据本例患者有以下诊治经验与体会：①在解剖结构异常的情况下，可出现伤寒沙门菌长期定植，根除病原体通常需要抗菌药物联合外科治疗；②通过对病例的随访和监测，强调持续改善食品安全的教育和培训十分重要，且为了限制多重耐药伤寒沙门菌的出现，应合理使用抗菌药物。
引用: 颜冬梅, 应丹青, 肖丽华, 等. 伤寒沙门菌播散性感染致支气管胸膜瘘1例 [J] . 中华传染病杂志, 2023, 41(4) : 283-284.