积极推进复苏中心建设,加速急诊医学科发展
引用：张茂,陈玉国.积极推进复苏中心建设,加速急诊医学科发展[J].中华急诊医学杂志,2018,27(01):3-6.
心脏骤停是临床上最危急的情况，如果能够立即进行有效的复苏，患者可以获得较好的恢复。目前世界上院外心脏骤停(out-of-hospital cardiac arrest，OHCA)患者的总体预后不佳。根据美国心脏学会（AHA）的报告，2015年美国约有36万例OHCA，出院存活率为10.6%。亚太地区的OHCA出院存活率为0.5%~8.5%。2017年有研究指出，2001到2012年丹麦OHCA患者的30 d存活率为8.3%。我国每年约发生55万例OHCA，但救治效果远低于西方发达国家。2013年一项来自北京的研究表明，OHCA的出院存活率仅为1.3%。2014年浙江省杭州市经120转送的779例OHCA患者，出院存活率仅为0.7%。因此，努力提高我国心肺复苏的效果，是当前社会的迫切需求，也是医学界尤其是急诊医学科面临的重大挑战。
早期识别和启动应急反应系统，即时给予高质量的心肺复苏、快速除颤、基础与高级急救医疗服务、高级生命支持和心脏骤停后救护，是改善OHCA预后的生存链。从生存链的各个环节着手，就是提高我国心肺复苏效果的努力方向。
OHCA患者在心脏骤停和人工心脏按压时分别处于全身无灌注和低灌注状态，而无灌注超过12 min或低灌注超过32 min者的预后极差。及时有效的目击者复苏和早期除颤是影响患者预后的关键因素。而我国目击者参与复苏的比例仅有4.2%~11.4%，远低于西方发达国家的21.2%~73.0%，这是导致我国心肺复苏效果低下的主要原因。因此，必须积极推进公众心肺复苏知识的培训。通过这个方式，瑞典在20年中使目击者复苏的比例从35%增加到70%左右。此外，还出现了类似"滴滴打车"模式的手机软件，使目击者复苏的比例从48%提高到62%。急救中心调度员电话指导下的现场复苏也发挥重要作用。瑞典尝试使用无人机运送AED，能比救护车更快地到达现场。除了在公共场所多配置自动体外除颤仪（AED），腾讯公司还开发了AED地图，方便目击者尽快获得AED。在我国推进现场急救立法，积极倡导现场急救复苏，给急救人员提供法律法规保障，已是摆在面前的重要日程。
心肺复苏的质量影响患者的预后。但在实际操作过程中，非专业人员的按压质量并不理想，即使是专业医护人员也同样存在该问题。临床技能中心和复苏培训机构的建设非常重要，需要在国家层面上高度重视，增加人员设备的投入等。当然，除了加强培训和练习之外，使用实时反馈设备可以有效改善复苏的质量。机械按压装置不是人工按压的替代，而是有益的补充，尤其是人工无法实施高质量复苏时具有很好的实用价值。
病因的评估与处理需要在患者复苏同时及自主循环恢复后进行。心脏原因尤其是急性冠脉事件是导致心脏骤停的最常见原因，对于可疑患者应积极进行经皮冠脉介入诊疗，可以明显改善OHCA的存活率和生存质量。大型综合性医院应该具备24 h急诊冠脉介入诊疗的能力。
复苏后的脏器功能保护尤其是脑保护是获得良好预后的关键。2015年AHA指南再次强调，所有恢复自主循环的成年昏迷患者，都应采用目标性体温管理，温度设定为32~36 ℃，并至少维持24 h。2015年加拿大的指南更积极地强调TTM的作用，除活动性出血和严重感染之外，没有绝对的禁忌证。但关于TTM的最佳温度、降温方式、持续时间等仍需要更多的研究。
在重症监护病房（包括EICU、ICU、CCU）中仍然需要积极评估和处理心搏骤停的原因和诱因，主要是提供全面的脏器功能监测、评估与支持，并发症防治，预后判断等，需要高素质的队伍和一系列先进的技术，提供24 h连续的高级生命支持。
近年来越来越多的经验表明，无论是紧急的体外心肺复苏，还是复苏后的心肺功能衰竭，体外膜肺氧合（ECMO）能够明显改善部分患者的预后，应鼓励大型综合性医院积极进行探索。急诊超声可以快速筛查心脏骤停的原因，帮助判断自主循环恢复的可能性，协助快速建立血管通路，在复苏后全身脏器功能监测中都有着独特的价值，值得进一步研究与应用。上述提高心肺复苏效果的方向明确，这些要素在大型综合性医院也都具备，但如果没有得到高效地组合实施，最后的效果往往不佳。这种现象在时间依赖性的急危重症中比较常见，例如创伤、急性心肌梗死、卒中等。目前普遍的做法是建立急诊急救大平台，通过集中诊治所需的各种资源并优化急救流程，保证各种救治措施能够得到迅速有效实施，实现"在规定的时间内完成规定的动作"，已取得明显的效果。创伤中心能够显著改善创伤的救治效果，降低病死率。胸痛中心可以最大限度地缩短急救时间，改善急性心肌梗死的救治效果。卒中中心也可明显地改善卒中患者的救治效果，降低患者的病死率。为了优化流程和医疗资源配置，将各种单病种的救治中心整合在一个公共的急诊急救大平台上，可以高效科学地救治各种急危重症。临床医学是一门立足于实践的学科，尤其是对于疑难复杂危重的患者，医院救治水平的高低与实践机会的多少密切相关。关于卒中中心的研究证实，病例资源越丰富的中心，血管内治疗或开放手术的并发症越低。一项奥地利的研究提示，OHCA患者的存活率与医院收住病例数正相关。来自美国的研究表明，即使同样是收治心脏骤停患者的医学学术中心，存活率与医院收治患者数量、外科手术和冠脉介入治疗数量、心脏外科设施、当地社会经济条件等呈正相关。以急诊医学科为平台建设各种急危重症的救治中心不但为患者的集中救治提供优化的人力、技术和设备资源，保证获得高水平的救治效果，还可以使医疗团队获得救治能力持续提升的机会。建设复苏中心，还能够保证救治质量的稳定性，避免了不同时间段救治质量差异大的现象。一项关于白天与夜间心肺复苏效果差别的研究，也支持建立复苏中心。关于复苏中心的概念早在20世纪50年代就已经出现。2015年美国AHA的复苏指南中也明确建议成立区域复苏中心。在一定的行政区域范围内，依托于一家高水平的综合性医院的急诊医学科建设复苏中心，确保复苏所需的相关学科、人员力量、技术和设备得以高效协调地运作，为心脏骤停患者提供当地最高水平的救治。通过区域高效协作网络，及时接收其他医院转诊的心脏骤停患者，获得区域范围内复苏资源最佳投入/成效比。美国已有较成熟的经验，1/3的复苏患者在转送到区域复苏中心后可以获得较好的结局。2015年美国国际联合委员会(JCI)、美国红十字会、AHA等组织共同建议，在医院评审中增加对心脏骤停救治水平的要求。这些都为我国建设复苏中心、改善心肺复苏效果提供了很好的思路。关于复苏中心的建设，目前世界上还没有公认的标准可以遵循。参照目前各种专病急诊救治中心的做法，复苏中心的建设也应该包括组织领导、多学科团队、空间与设备、流程管理、质量监控和持续质量改进等主要内容。首先，医院要成立相应的组织管理机构，有专门的政策支持，制定各种措施，并由专人负责、保证得到落实。其次，要组建多学科的复苏团队，包括相关的急诊医学科、心脏内外科、呼吸科、神经科、ICU、麻醉、放射、超声、手术室等主要科室，能够定期召开例会，共同学习、交流复苏相关的规范与进展。面对具体的复苏患者，要组建复苏小组，指定小组的领导者，定期举行模拟演练。要保证成员有机会参与复苏相关的医学继续教育和国内外学术交流。第三，要保证救治必需的空间与设备配置，尤其强调急诊复苏单元的建设。复苏单元要以患者为中心，配置复苏所需的全部设备。除了常规的抢救床、监护仪、气道管理与呼吸支持设备，还应配置床旁超声、床旁摄片、机械按压装置、骨髓内通路、低温治疗仪，鼓励配置ECMO机，或者至少准备ECMO的材料、有紧急使用的调配流程等。急诊复苏单元应紧邻CT室，与导管室、手术室的距离也应尽可能近，能够保证24 h随时可用。重症监护病房是复苏后救治的主要场所，同样应紧邻急诊复苏单元，能够随时接收心脏骤停患者，配置全套先进的设备和技术，尽可能保证单间，并有真正意义上的多学科团队参与日常管理。第四，要能够完成心肺复苏相关的各种监测与治疗技术，包括高级血流动力学监测与支持、低温治疗、24 h的血管内介入治疗、神经功能监测和预后判断、电生理检查与除颤仪植入等，且具备丰富的经验。第五，要建立高效优化的救治流程，尽可能缩短救治时间。建立通畅的院前-院内信息联络，完善区域内医院之间患者转送的机制，要在患者到达之前完成复苏小组的人员到位、设备准备，随时可以接收患者，争取半小时之内完成初步复苏，转送到下一个确定性治疗场所。CT室、导管室、手术室、ICU能事先接收到复苏小组的信息，处于待命状态。床旁心脏超声、紧急ECMO的流程通畅，能在规定的时限内到位。针对院内心脏骤停的预防、早期识别和紧急处理，要建立完善的流程。第六，开展复苏质量的监控与持续质量改进活动。需要建立复苏数据库，有专门的质控人员，负责汇总复苏的基本和重要信息，尤其是关键措施的落实和完成的时限。监控复苏质量指标，定期分析讨论，根据医院的具体情况开展持续质量改进活动。第七，开展复苏相关的科学研究，承担区域内复苏相关人员的培训，推进公众科普教育。第八，为加快和规范复苏中心的建设，应该在卫生行政部门指导下，由行业学会牵头，组织专家制定复苏中心的分级标准，实施认证制度。达标者授牌，再从中遴选优秀者为示范中心，供大家学习。我国目前在胸痛、卒中和创伤中心建设上已经积累了相当的经验，为了优化流程和资源配置，将各种单病种的救治中心整合在急诊急救的大平台意义重大。在这样一个大平台上建立复苏中心，可以促进我国复苏水平的提高。刚刚闭幕的中共十九大报告明确指出，我国社会的主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。随着我国经济和社会的持续快速发展，人民群众对医疗急救服务的需求也日益增长，必须建设更加高效完善的急诊医疗服务体系。因此，发展急诊医学科是现代社会发展的必然趋势。急诊医学科应紧密结合时代与人民的需求，同时充分发挥学科自身的优势，才可以实现学科的可持续发展。首先，提高我国心肺复苏的水平是急诊医学科义不容辞的重任。据前所述，我国心肺复苏的效果与西方发达国家仍然有10倍甚至更大的差距。此外，院内心脏骤停的有效预防和早期识别、及时处理也是医院管理的重要内容。因此，提高我国心肺复苏水平是整个医学界必须应对的迫切需求。这是一项涉及多环节、多学科的系统工程，相关学科对该问题的兴趣不大，而急诊医学科具备先天的优势，通过建设完善的急诊医疗服务体系，以急诊为大平台，有效地整合医院的优质资源，主导解决该问题。我们完全有能力、有信心和有责任，承担起提高我国心肺复苏水平的重任。其次，建设复苏中心也是加速急诊医学科发展的重要途径。学科发展不仅需要空间、设备的投入，还需要不断引进新技术、优化医疗服务流程、提高服务质量，同时重视开展科研和教学工作，当然不断壮大学科队伍和提高队伍素质是核心。复苏中心的建设为急诊医学科发展提供了很好的契机。要建设复苏中心、提高复苏效果，就需要一支高素质的队伍，需要整合一系列先进的设备和技术，需要学科内部及学科之间高效协调合作，这对提高急诊医学科的队伍素质和技术水平都是很好的机会。学科围绕着心肺复苏的主题开展科学研究，可以进一步提高临床救治能力，同时培养高素质的人才。通过上述努力能改善心肺复苏的效果，也能更好地体现学科的作用；积极开展复苏的科普教育，可进一步提升学科的社会形象，带动学科其他工作的发展，从而进入发展的良性循环。总之，当前我国心脏骤停的复苏水平和发达国家之间仍有较大的差距。以急诊医学科为依托建立急诊急救大平台，积极推进复苏中心建设，整合现有的医疗资源，全面优化救治流程，加强各级各类人员的培训，是提高我国心肺复苏水平切实有效的途径。急诊医学科有责任也完全有能力承担此项重任，同时也可以加速学科自身的发展。在此，我们呼吁全国广大的急诊急救同仁，积极投身到这项利国、利民、利己的重大工程中来！
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