咽喉内镜检查专家共识（2021）
由于咽喉的部位较深在，解剖结构及生理功能复杂，检查时需要借助一些特殊的仪器。咽喉内镜的发展提高了咽喉部检查的准确性，极大推动了对咽喉部疾病的认知。咽喉内镜从最初的间接喉镜到直接喉镜、硬性咽喉内镜及软性咽喉内镜，已成为咽喉部疾病最重要的诊断工具。但目前咽喉内镜临床应用中存在操作不规范、观察不全面、诊断评估欠准确等问题。本共识重点介绍软性咽喉内镜的应用，包括操作步骤、检查时的技术要点及注意事项等。
咽喉内镜主要包括间接喉镜、直接喉镜、硬性咽喉内镜及软性咽喉内镜等。在此基础上又衍生出一些具有特殊检查功能的内镜，例如染色内镜、频闪喉镜、喉高速摄影等。
间接鼻咽镜和间接喉镜是最基础、最简便的咽喉部检查内镜。检查时需要将间接鼻咽镜/间接喉镜置于口咽部，间接观察镜中鼻咽部、部分口咽、舌根、下咽部及喉部的结构及病变。
通常将硬管内镜（90°或70°）置于口咽部，对于鼻咽、部分口咽、舌根、下咽、喉部及气管上段的结构及病变进行观察。一些硬性咽喉内镜还同时具有电子染色功能。频闪喉镜：包括硬性内镜及软性内镜，临床应用以硬性内镜为主。频闪喉镜检查除可以观察部分口咽部、舌根、下咽、喉部及气管上段的结构及病变外，其优势在于根据视觉残留定律，应用一定频率的频闪光照亮声带连续波动的不同点，通过视觉叠加，可以观察到声带静止或缓慢振动的影像，获得声带振动特征及黏膜波等信息。目前在临床嗓音功能评估及嗓音疾病诊断中发挥重要作用。
软性咽喉内镜最初为纤维咽喉内镜，是利用透光玻璃纤维的可弯曲、光束亮度强和可向任何方向导光的特点，制成的镜体细而软的喉镜。纤维咽喉内镜检查时镜体末端可以接近组织表面直接观察鼻腔、咽部、喉部及气管上段的结构及病变，同时可以在接近自然状态下观察呼吸、发音、吞咽的关系。对于颈短、舌体肥厚、咽腔狭小、张口困难及婴儿型会厌等暴露不良者，软性内镜更具有优势。电子咽喉内镜：利用在内镜末端配以CCD片作为超小型摄像机组成的电子内镜影像系统进行观察，获得的影像转换为电子信号后传输，同时可连接数字影像处理系统进行结构或颜色增强并对影像进行重建放大。电子内镜临床应用以软性内镜为主，可避免传统纤维咽喉内镜影像上的蜂房效应，清晰度和分辨率均大大增强。在此基础上，近年来又相继出现一些具有特殊光学处理功能的内镜，例如窄带成像（narrow band imaging，NBI）、荧光染色技术、血管增强技术、智能分光比色内镜和I-Scan内镜等。这些内镜的出现能提高对微小和浅表的早期癌及癌前病变的检出能力，并有助于病变范围的判断、指导活检等。
若上述检查效果仍不满意，或受检者不能耐受，可以在全身麻醉下进行咽喉内镜检查、直接喉镜检查，甚至在手术显微镜下进一步观察病变，判断性质，并进行相应的手术操作。目前随着3D及4K等内镜系统的发展，咽喉内镜检查的可视性及清晰度也在不断提升。喉高速摄影技术的发展，也为观察更真实的声带振动特征带来希望。
通过咽喉内镜检查，可以对咽喉部解剖结构、功能及病变等进行相应的评估，还可以借助咽喉内镜进行异物取出、活检等相关操作。1.咽喉疾病筛查：不明原因的鼻出血、回吸涕中带血、单侧耳闷听力下降、不明原因的偏头痛、眼球运动障碍、复视等需要排除鼻咽部病变；咽喉疼痛、咽部异物感、发音障碍、吸气性呼吸困难、慢性咳嗽、不明原因痰中带血、咯血等需排除咽喉及气管上段病变；吞咽疼痛感、异物感、梗阻感或进食呛咳等需排除下咽部病变。2.咽喉疾病诊断：咽喉良性肿物；咽喉恶性肿瘤；咽喉急/慢性炎症；咽喉特异性炎症；咽喉菌群失调；咽喉淀粉样变；声带息肉、声带小结、声带囊肿、声带任克水肿、喉白斑等；咽喉部神经肌肉疾病；先天性疾病或发育异常；咽喉异物；咽喉部损伤以及全身疾病相关咽喉部改变等。3.病变部位及范围判定：颈部淋巴结肿大，可疑病灶来自头颈部；上气道狭窄的部位及程度判定；查找第三鳃裂瘘管内瘘口等。4.功能及结构评估：嗓音功能评估，声带运动功能评估，吞咽及感觉功能评估，鼾症上气道评估，其他全身麻醉气管插管术前评估等。5.内镜下操作与治疗：异物取出，病变部位活检，辅助鼻饲置管及困难气道插管等。
1.与受检者充分沟通，了解其病史、主诉、检查目的及特殊要求，有无内镜检查禁忌，是否有麻醉药物过敏史、传染病史等。2. 告知受检者可能发生的风险及注意事项，必要时签署知情同意书。检查前酌情禁食水。3. 内镜检查前按照医院感控要求对受检者进行相关辅助检查。
1. 根据检查的目的选择适当的内镜设备及配件，并确保设备处于正常工作状态。2. 根据需要可配备表面麻醉剂、鼻腔减充血剂及相应的急救药品及设备。
如果经鼻腔内镜检查困难，可经口进行检查。检查过程注意手法轻柔，减少刺激。重症患者检查时，应评估全身情况；儿童尤其是新生儿应注意咽喉气道的结构及发育异常的表现，在适当的体位下进行检查。必要时配备相应监护及抢救设施。
进行咽喉内镜检查时，受检者可取坐位或者仰卧位。取坐位时，检查者位于受检者的对面，仰卧位时检查者位于受检者的头部上方或侧方。对于不能配合者，需要医生或家属协助固定受检者的头部及四肢。
在进行咽喉内镜检查或相关操作时，可以应用表面麻醉药物。咽喉内镜检查常用的表面麻醉药物是0.5%~1.0%的丁卡因或2.0%的利多卡因，对于需观察声门下或气管内病变者，可以采用麻醉剂滴喉或经环甲膜穿刺注药进行表面麻醉。注意切勿超过药物中毒剂量，避免不良反应。对丁卡因过敏者及严重过敏性体质者禁用。特殊状态下检查，如睡眠呼吸障碍患者的诱导睡眠下的内镜检查，需在麻醉医生的指导下进行。
检查时嘱受检者放松，头部摆正，操作者一手握内镜操作部，一手持内镜前端。常规经鼻腔进镜，原则上先观察健侧，再观察患侧，发现病变后应确定其部位、范围、与邻近结构的关系，并拍照记录。可以视病情需要进行活检等操作。首先将内镜前端置于鼻前庭处，观察鼻甲及鼻道，选择较宽敞的鼻腔（在鼻中隔和下鼻甲之间或沿下鼻甲和中鼻甲之间）插入内镜，随后向前推进，尽量无阻力经后鼻孔进入鼻咽部。之后，嘱受检者闭口经鼻吸气，充分暴露鼻咽部；继续向下进入口咽部，观察双侧扁桃体侧面、舌根、双侧咽侧壁。嘱受检者伸舌，暴露并观察会厌谷。鼾症患者应重点观察自然状态下软腭后气道和舌后气道间隙狭窄程度，还可嘱患者闭口、捏住鼻翼、用力吸气，观察气道狭窄程度的变化和咽壁软组织塌陷情况。沿咽后壁继续向下，到达会厌缘水平，在受检者吸气及发“衣”音状态下，观察下咽和声门上、声门及声门下区的结构及双侧声带的运动情况。对于会厌抬举不良者，可嘱其仰头。内镜前端向下到达杓区水平时，嘱受检者做吹气球的动作（改良Valsalva法），或配合使用颈前皮肤牵拉法，显露下咽后壁和环后区，然后内镜向两侧探入梨状窝，在发“衣”音状态下更好地观察黏膜情况。观察声门下或气管内时，最好在充分表面麻醉下，嘱深吸气，在声门开放时将内镜前端越过声门向下进行观察。如果鼻腔明显狭窄，内镜无法通过时，可选择经口途径观察。经口腔进镜时，可嘱受检者自行拉舌或放置牙垫，观察口腔内结构，鼻咽部、软腭和双侧扁桃体以及舌根、下咽、喉部的情况。内镜检查完毕后，缓慢退镜，再次对以上各个解剖分区进行观察，以免漏诊。在进行硬性咽喉内镜检查时，受检者取坐位。可通过气体吹张、加热、涂防雾剂等方法，防止喉镜镜面起雾。检查时嘱受检者伸舌，可借助纱布包裹、牵拉舌前1/3，检查者将喉镜送入受检者口咽部，镜面对准喉上口，镜头接近咽后壁处。嘱受检者平静呼吸，观察部分口咽及舌根。在受检者吸气及发“衣”音状态下，观察下咽、喉部和气管上段结构及声带运动变化。行频闪喉镜检查时需要将麦克风固定于甲状软骨表面或直接连接在喉镜上，重点观察声带的振动方式、振动幅度、振动对称性、周期性、闭合相特征、黏膜波的特点、两侧声带垂直高度的差异等。
鼻咽部检查时，首先观察双侧鼻腔，经鼻腔进镜至后鼻孔时，调整角度，嘱受检者闭口用鼻吸气，充分暴露鼻咽部全貌。观察鼻咽顶壁、后壁、咽隐窝、咽鼓管圆枕、咽鼓管咽口、软腭鼻咽面等部位，以及两侧对称性；注意观察鼻咽部是否有异常搏动。注意排查黏膜下病变。如鼻腔或后鼻孔狭窄，无法经鼻腔进镜时，可经口腔自悬雍垂、软腭后向上观察鼻咽部及后鼻孔情况。
鼻咽囊肿多源自咽囊残留，呈现为鼻咽顶部黄白色隆起，表面光滑；还应注意观察是否有异常搏动以除外脑膜脑膨出等。以腺样体肥大、鼻咽部淋巴组织增生和鼻咽纤维血管瘤多见。① 腺样体肥大和鼻咽部淋巴组织增生：观察鼻咽顶后壁淋巴组织颜色、形态、增生程度及范围；儿童腺样体肥大者需观察腺样体增生阻塞后鼻孔程度，及其与两侧咽鼓管咽口的关系。检查鼻咽部时，应在闭口经鼻吸气状态进行观察。屏气、哭闹会导致后鼻孔被挤压，影响对腺样体增生程度的判断。② 鼻咽纤维血管瘤：鼻咽部类圆形或分叶状红色肿物，肿瘤较大者可向前突入后鼻孔，向两侧压迫咽鼓管咽口，向下压迫软腭；因该肿瘤极易出血，禁忌取活检。以鼻咽癌及淋巴瘤多见。鼻咽癌内镜下可分为隆起型、菜花型、溃疡型、浸润型和浅表型，肿瘤最初多起源于咽隐窝，肿瘤较大时可破坏鼻咽侧壁，甚至占据鼻咽腔，堵塞后鼻孔；鼻咽癌早期可合并颈部肿块；对于局部黏膜下隆起或一侧咽隐窝较饱满者，也需排除鼻咽癌可能。NBI等特殊光学处理的内镜下若发现鼻咽黏膜表面扭曲线条形、蛇形或蚯蚓形新生血管，亦需排除鼻咽癌可能。
经鼻腔进镜时，于鼻咽与口咽交界处注意观察软腭及悬雍垂背面有无病变、软腭运动情况。可嘱受检者闭口捏鼻做强力吸气动作以观察咽腔塌陷和狭窄程度（Müller′s试验）。继而进镜检查口咽后壁、侧壁及扁桃体有无异常，同时观察口咽部宽敞程度、淋巴组织增生程度。嘱受检者做低头伸舌动作或同时辅以仰头、低头及发“衣”音以更好地暴露舌根及会厌谷。检查时对于可疑部位辅以NBI等特殊光学处理的内镜检查，可提高早期癌的检出率。经口进镜时，受检者发“衣”音可更好地暴露软腭、悬雍垂及双侧扁桃体，并观察软腭的抬举状态。
1.良性肿物：口咽部淋巴滤泡增生表现为大小不一的突起，无明显疼痛；囊肿表现为光滑隆起；血管瘤多呈紫红色肿物；乳头状瘤多呈桑葚状，带蒂或不带蒂；舌根异位甲状腺多为舌根正中圆形隆起，表面光滑血运丰富；甲状舌管囊肿多表现为舌根正中光滑肿物，囊性感。2.扁桃体恶性肿瘤：扁桃体单侧肿大常见，可出现局限性硬结或溃疡不愈，表面可有坏死，可合并颈部肿块。3.舌根恶性肿瘤：舌根部溃疡不愈，局部隆起，触之僵硬，常合并颈部肿块。
下咽部检查时要注意远近结合，充分暴露。当内镜前端到达会厌水平时，嘱受检者发“衣”音，重点观察下咽各个解剖分区的全貌和两侧梨状窝是否对称、梨状窝有无扩张及食物残留，随后内镜保持在杓区稍上方的位置，嘱受检者深吸气，然后闭口鼓腮用力向外鼓气，屏住呼吸（改良Valsalva法），将下咽后壁和环后区充分分开，重点观察下咽后壁和环后区黏膜是否光滑以及双侧梨状窝尖部有无异常。如果观察效果不佳，可同时配合使用颈前皮肤牵拉法，用力向上牵拉颈部甲状软骨处皮肤（适合仰卧体位）。然后内镜前端向下探入两侧梨状窝内部，观察梨状窝内外侧壁黏膜有无异常及双侧对称性。
1.良性肿物：囊肿一般为淡黄色表面光滑，乳头状瘤多呈桑葚状，血管瘤多呈紫红色，纤维瘤及脂肪瘤则表现为黏膜下光滑隆起的病变。2.下咽癌：重点评估肿瘤部位、范围、有无多原发癌、对周围组织结构（尤其是喉部）的侵犯情况以及声带运动情况，为下咽癌T分期及范围的判断提供准确信息。早期下咽癌病变多浅表、隐匿，普通喉镜易漏诊，NBI等特殊光学处理的内镜检查有助于发现早期下咽癌及癌前病变。下咽癌NBI模式下的特点可借鉴喉癌和食管癌的诊断分型，早期表现为大斑点，进展后可见扭曲的蚯蚓及蛇型微血管表现。
喉部检查时，应仔细检查声门上、声门及声门下各个解剖亚区及邻近区域，包括舌根、会厌谷、会厌舌面及喉面、室带、喉室、声带、前连合及后连合、杓状软骨、杓会厌襞、梨状窝及声门下的情况。动态观察受检者呼吸、发“衣”音及吞咽时，会厌抬举、双侧杓状软骨、声带运动情况及喉部结构对称变化。还应注意观察吸气相声门开大程度及发“衣”音时声门闭合状态以及是否存在声门上代偿。对可能累及声门下及气管的病变，可嘱患者深吸气，越过声门观察声门下或气管。频闪喉镜检查时，需特别关注发音时声带振动及黏膜波的改变。
①先天性喉蹼，多见于声门区，需观察喉蹼范围及声门下区是否受累。②喉软化症，重点观察会厌、杓会厌襞、杓状软骨区域及其表面黏膜形态异常程度，吸气状态下黏膜向喉腔脱垂程度。③先天性喉裂，可见喉气管后部黏膜伴或不伴有软骨的裂隙，容易漏诊。高度怀疑时需全身麻醉下进行检查确诊。① 急性会厌炎，应关注会厌舌面黏膜弥漫充血及水肿程度，是否有黏脓性分泌物附着，重者可呈球形遮挡声门；还应观察喉部其他部位是否有充血、水肿。有呼吸困难者需在呼吸可耐受前提下进行检查。② 急/慢性喉炎，以双侧声带为主的喉部黏膜急/慢性充血、水肿或肥厚，黏膜表面可有渗出或附着干痂。儿童急性喉炎表现为声门下黏膜水肿，并可累及气管。急性炎症伴有呼吸困难者需在呼吸可耐受前提下进行检查。③ 反流性咽喉炎，可表现为杓区充血、红斑，杓间区肥厚增生，可伴有假性声带沟、声带突接触性肉芽肿或溃疡等。④ 特异性感染，以喉结核多见，其在内镜下喉黏膜可表现为充血、溃疡、渗出、坏死或肉芽肿样增生等。还需进一步排除咽部、气管及肺部等是否存在结核活动性病变。部分喉结核患者后期可出现喉部瘢痕样改变甚至狭窄。喉结核应与喉部恶性病变鉴别。① 声带良性增生性病变，以声带小结、声带息肉、声带囊肿及声带任克水肿等最为多见。注意观察病变位置、形态、范围及对称性，黏膜表面充血及血管扩张程度，发音时声门闭合状态及声门上代偿程度等。② 喉乳头状瘤，呈乳头状突起，可单发或多发，可累及声门下及气管。成人患者需排除是否有恶变征象。伴呼吸困难的儿童检查需慎重。④ 喉淀粉样变，呈淡黄色弥漫性或结节样增生，常见于声门上区；应注意观察声门下及气管内是否存在病变及气道狭窄程度，还需要观察鼻腔、咽部等部位是否受累。观察双侧声带、杓状软骨形态及运动状态（固定/受限）及位置，发音相声门闭合情况及吸气相声门开大程度，声门上代偿情况。需结合其他检查进一步鉴别神经损害造成的声带麻痹及环杓关节疾病或损伤/杓间区粘连、瘢痕等机械性原因所致的声带固定。若梨状窝有明显分泌物潴留，则不排除迷走神经高位损伤的可能。因双侧声带外展运动障碍引起呼吸困难的患者，需在呼吸可耐受的前提下观察声门下、气管是否存在狭窄。对狭窄的部位、严重程度、延伸范围、声门下及气管受累情况作出初步判断，并注意声带运动是否正常；同时观察口、鼻、咽部是否存在类似的瘢痕或狭窄。有呼吸困难者需在患者呼吸可耐受的前提下进行检查。对于不能配合表面麻醉下检查的患者，特别是儿童，需要在全身麻醉下对气道进行进一步评估。多发生于声带，内镜下注意观察白斑形态、范围与界限，前连合及双侧声带受累情况，声带黏膜是否充血以及声带运动情况。频闪喉镜下注意观察是否有黏膜波减低及其程度以除外可疑恶变，NBI等特殊光学内镜检查要注意贴近声带表面进行观察，在白斑表面及白斑周围寻找有无异常的棕褐色斑点以判断病变性质，除外可疑恶变。内镜下可呈现溃疡型、菜花型、结节型、包块型、黏膜下型或混合型。检查时注意观察肿瘤各解剖亚区受累情况、是否侵犯周围结构及声带运动情况等。NBI等特殊光学处理的内镜检查黏膜表面微血管异常扩张程度及频闪喉镜下黏膜波明显减低或消失可以作为判断可疑恶性病变的参考指标，NBI喉镜下黏膜表面出现边界清楚的棕褐色大斑点多提示为早期喉癌。对合并呼吸困难的患者，需在呼吸可耐受的前提下进行检查。① 全喉切除后，喉部结构缺如，需观察舌根及咽部黏膜情况，必要时可嘱患者吞咽或者主动打嗝，观察食管入口；还需观察是否有复发征象。② 喉部分切除后，部分结构缺如，仔细观察残存的解剖结构及修复组织，同时重点观察是否有复发征象。③ 皮瓣修复后，除仔细观察残存的解剖结构及术区黏膜外，应重点观察修补处皮瓣颜色、形态，判断皮瓣愈合及血运状况。
采集的图片要求图像清晰、部位准确、远近景结合、重点部位的解剖标志显示清楚。
1.鼻咽部：在受检者闭口用鼻吸气时拍照，尽量要将鼻咽侧壁结构（圆枕、咽鼓管咽口和咽隐窝）及部分顶后壁同时包含进去。鼻咽癌时要显示后鼻孔是否受侵。2.口咽部：内镜前端通过悬雍垂后，将内镜置于中线位置，嘱受检者发“衣”音，显露舌根全貌时拍照，然后向两侧拍照。双侧扁桃体和软腭的全貌，需要经口进行观察，内镜经口探入到软腭位置时，嘱受检者发“衣”音，进行拍照。3.下咽部：在发“衣”音时，分别在中线和两侧对下咽全景和两侧梨状窝拍照，使用吹气球法或颈前皮肤牵拉法，对显露的下咽部后壁和环后区拍照。4.喉部：声门上区要在会厌、两侧杓会厌襞、杓区及声带同时显露时进行拍照。声门区要在发音和吸气时分别拍照，要将两侧声带全长和前、后连合包含在内。如需观察声门下及气管，需将内镜前端越过声门后拍照。5.病变部位：要充分显露异常病变，远景显示病变与标志解剖结构的关系，近景显示病变的具体位置、边界及累及范围。
咽喉内镜检查报告是病情诊断的重要依据，要求报告描述详细、用语规范、图片信息准确清晰。②内镜下所见，对发现的异常病变要准确描述，包括病变的部位、大小、形态、范围、活动度以及与周围邻近结构的关系等；④如果对异常病变进行了活检，报告中要准确记录活检部位；⑤根据内镜下的检查结果，给出内镜下的印象诊断，医生签字。
1.行黏膜表面麻醉者，检查后1~2 h待咽喉部麻木感消失后再进食，以免出现误吸。2. 检查后出现任何不适者，应予观察至症状缓解后再嘱受检者离开。
1. 出血：尽可能无阻力进镜，避免出血。鼻出血量较少，无需特殊处理，观察至出血停止后再嘱受检者离开。2. 麻醉意外：极少数受检者会对表面麻醉药物过敏，药物过量会产生中毒反应。在行鼻腔和口咽麻醉时，注意少量分次用药，时刻注意观察受检者反应，若出现胸闷、气急、面色苍白等不适立即停止麻醉。必要时配备心肺复苏药物、气管插管等相应的抢救设备。3. 喉痉挛：检查前做好受检者安抚工作，缓解紧张情绪，喉部检查时表面麻醉要充分，不要过度刺激声门区，当受检者咳嗽剧烈、有明显的呼吸困难时应立即停止内镜检查操作。4. 心脑血管等意外：对于有严重心肺脑功能障碍者检查应慎重。
咽喉内镜的清洗消毒及医务人员的防护应遵照相应的国家规定及医院感控要求进行。
咽喉内镜是耳鼻咽喉头颈外科医生的一种常用检查工具，是咽喉部疾病诊断的重要手段。临床应用时要注意掌握适应证和禁忌证，充分做好检查前准备，操作要轻柔娴熟，检查要认真仔细，图片拍照要端正清晰，报告要详细准确。本共识的制定，旨在规范我国咽喉内镜检查技术，掌握重点部位的检查要点及疾病特征，避免漏诊和误诊，为咽喉疾病的诊断和治疗提供帮助。
引用：中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会咽喉组, 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会头颈外科组, 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组, 等. 咽喉内镜检查专家共识（2021） [J] . 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2021, 56(11) : 1137-1143.
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