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重症监护病房谵妄的非药物治疗

浪花一朵朵 淋床医学 2023-11-22
收录于合集 #危急重症 515个

重症监护病房谵妄的非药物治疗


谵妄的治疗主要包括病因治疗、支持治疗和对症治疗。由于病因往往难以明确或不容易解决，ICU患者谵妄的治疗主要通过支持治疗等非药物治疗和对症治疗。非药物治疗介绍如下。

1. 纠正患者的电解质、酸碱、代谢平衡和器官功能：
每2~3天定期复查电解质、酸碱平衡，肝肾功能等指标，若出现异常应及时诊治。

2. 改善患者的住院环境：
（1）改善物理环境：不熟悉的环境以及持续卧床导致缺失空间和时间的定位能力，是ICU患者发生谵妄的危险因素，因此恢复患者的定位能力是减少和预防ICU谵妄的有效策略。每日镇静剂中断后，直呼患者姓名，告诉患者身处的地点及病情信息，接受听觉和视觉的刺激，在病房内放置显眼的时钟，恢复患者的时间和空间概念，提高患者认知水平。
（2）改善心理环境：在ICU中，仪器报警声、周围的救治活动、孤独的环境等均会导致患者恐惧、精神需求减少，从而导致认知能力下降，进而发生谵妄。让亲人24 h陪同，设置个体化的互动，如扑克、麻将、回忆往事等，有利于患者消除烦躁、减少身体约束、调动患者积极性早日进行全身康复活动。

建立家属陪伴的康复ICU是未来发展的方向。亲近家属的陪伴一定程度上能够加强康复的效果，但也给ICU的管理带来挑战，未来仍需要在该领域进行探索和完善。

3. 重塑睡眠习惯：
在ICU内，仪器噪音、诊疗活动所导致的睡眠中断、监护设施的连接以及镇静药物的使用等，会严重损害患者的生理昼夜节律。重症患者的睡眠质量普遍较差，几乎50%的住院患者存在失眠或过度嗜睡的问题。要改善ICU患者的睡眠质量，不但要建立适合睡眠、利于睡眠的环境，也要重塑患者的睡眠习惯。
（1）重塑白天和黑夜环境。
（2）重塑睡眠习惯：约22∶00给予药物引导入睡，次日6∶00促醒活动，重塑患者睡眠习惯，建立正常的睡眠-觉醒周期。

4. 早期活动：
重症监护病房的患者可能会因为脓毒血症、多器官衰竭、机械通气、神经肌肉阻滞剂的使用而长期卧床。长期的活动受限会导致肌肉快速萎缩，从而增高ICU获得性虚弱的风险，还会导致认知功能障碍，诱发谵妄。

危重患者的早期活动不仅能降低ICU获得性虚弱的发生率和严重程度，而且还减少ICU谵妄的发生。
基于患者的健康状态评估，在患者生命体征平稳的前提下，给患者制定个体化的全身运动、呼吸肌肉锻炼、语音训练和吞咽进食锻炼等：
床上的卧位康复操适合于体弱、肢体肌力不足5级的患者；
肌力改善后可以过渡到床旁进阶站立操；
人工气道患者通过呼吸训练器主动锻炼呼吸肌和排痰；
引导患者开口说话交流；增加肢体接触，减少患者的恐惧和不安；
鼓励患者写字或画画，或独立完成穿衣服、大小便等日常活动，良好的康复效果能够增加战胜疾病的信心。
早期活动是预防或治疗谵妄的标准措施，PADIS指南提出在所有谵妄的非药物干预措施中，早期活动具有最高优先级。

5. 避免身体约束：身体约束是ICU谵妄的独立危险因素，使ICU患者谵妄发病率增加33倍。让亲人陪同，鼓励患者在佩戴各种管道状态下运动，有利于患者适应佩戴管道休息，减少意外拔管，减少身体约束和镇静药物的使用。

6. 疼痛管理：
重症患者在ICU住院期间，炎症损伤、机械通气、侵入性操作、手术等都会导致明显的疼痛，而过度的疼痛可能会诱发谵妄，因此疼痛的管理在ICU中尤为重要。
定期进行疼痛评估，消除不必要的疼痛源；亲人陪同，鼓励患者进行个体化活动、语音交流、物理治疗和音乐放松治疗等，尽可能转移患者注意力，提高患者疼痛阈值。

7. 避免深度镇静：
深度镇静会增加ICU谵妄的风险、延长机械通气的时间并增加住院病死率。除了少数需要持续深度镇静的重症患者，如颅内高压、急性呼吸窘迫综合征或难治性癫痫持续状态、神经肌肉阻滞等患者，尽可能停止深度镇静。入睡困难使用镇静药者，其剂量以帮助患者入睡为标准，晨间及时停止镇静药和唤醒。

8. 尽早脱机：
缺氧是呼吸衰竭患者发生谵妄的原因之一，重症患者需要有创或无创通气支持以改善呼吸衰竭或呼吸困难症状。机械通气是谵妄的危险因素，应尽量缩短机械通气的持续时间。
强化气道管理、早期进行康复锻炼，有利于缩短机械通气时间。患者应采用主动锻炼方式、以舒适为前提的最大化运动量，不但可以提高康复锻炼效果，也能提高患者的依从性。

参考来源: 刘雨欣, 郑则广. 重症监护病房谵妄患者的非药物预防和治疗 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(9) : 851-854. 



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