《AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》解读-从新指南看治疗进展
-从新指南看治疗进展
心力衰竭是近年来发展最快的心血管亚专科之一，诊疗流程、药物及器械不断创新。2022年4月，美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心衰学会(ACC/AHA/HFSA)在2013美国心衰管理指南[1]和2017美国心衰管理指南更新[2]的基础上，发布了2022年心衰管理指南[3](简称"新指南")。新指南强调以患者为中心，从心衰预防到诊治与管理，为临床医生提供重要参考。本文围绕心衰的治疗对新指南及其重要更新进行解读。
1 心衰的定义和分类
既往LVEF≤40%，随访期间LVEF升高至>40%的心衰定义为射血分数改善的心衰(HFimpEF)，作为HFrEF的一个亚组。根据LVEF对心衰进行分类应根据病情变化进行动态评估和分类更有价值。
2 心衰的分期和预防
根据心衰发展进程，分成A、B、C、D阶段，尽管A期和B期患者并无心衰症状，但分期强调了心衰重在预防。心衰的一级预防包括保持健康的生活方式，如健康饮食、规律锻炼、戒烟、保持健康体重和正常血压、血糖水平。根据现有高血压指南控制血压(Ⅰ，A)；合并心血管疾病或心血管疾病高风险的2型糖尿病患者，推荐使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)预防心衰住院(Ⅰ，A)；对于有发生心衰风险的患者，筛查B型利钠肽，然后进行专业团队的管理，给予指南导向的规范化药物治疗(guideline-directed medical therapy，GDMT)，可以预防左室收缩或舒张功能障碍或新发心衰(Ⅱa，B)。
对心衰前期(B期)的患者治疗：有心肌梗死或急性冠状动脉综合征病史的患者应使用他汀类药物来预防心衰和心血管事件(Ⅰ，A)；血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(Ⅰ，A)和β受体阻滞剂(Ⅰ，C)推荐用于LVEF≤40%的患者，可预防出现症状并降低死亡率；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)用于不能耐受ACEI的患者(Ⅰ，B)。心肌梗死后至少40 d，若LVEF≤30%，植入式心脏复律除颤器(ICD)推荐用于心原性猝死的预防(Ⅰ，C)。LVEF<50%患者不应使用噻唑烷二酮类药物和有负性肌力作用的非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
3 HFrEF的药物治疗
药物治疗可有效减少HFrEF患者的病死率和心衰再住院率、改善生活质量，是HFrEF治疗的基石。新指南中心衰基石药物从原来的"金三角"更新为"新四联"，包括肾素-血管紧张素系统抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和SGLT2i。
3.1 肾素-血管紧张素系统抑制剂
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNi)可降低NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅲ级的HFrEF发病率和死亡率(Ⅰ，A)。对于既往有症状或目前有症状的慢性HFrEF患者，若无法获得ARNi，使用ACEI有助于降低发病率和死亡率(Ⅰ，A)，因咳嗽或血管性水肿而不能耐受ACEI/ARNi者，建议使用ARB(Ⅰ，A)。NYHA Ⅱ~Ⅲ级的慢性HFrEF患者若耐受ACEI/ARB，推荐用ARNi替换，可进一步降低发病率并减少死亡(Ⅰ，B)。对于急性心衰住院患者在出院前推荐使用ARNi作为初始治疗，因与ACEI/ARB相比，ARNi可以改善健康状况，降低B型利钠肽水平，改善左室重构。对于有症状的慢性HFrEF患者，首选ARNi作为初始治疗有利于简化管理。避免ARNi和ACEI合用，如果患者从ACEI切换到ARNi，ACEI和ARNi之间至少要间隔36 h。
3.2 β受体阻滞剂
目前或既往有症状的HFrEF患者应使用β受体阻滞剂降低死亡率和再住院率(Ⅰ，B)，有改善预后证据的药物包括比索洛尔、卡维地洛、琥珀酸美托洛尔缓释剂。β受体阻滞剂可减少HFrEF死亡风险、死亡/住院的复合风险，改善LVEF，减轻心衰症状，改善临床状况。β受体阻滞剂应以低剂量启动，并尽力达到临床试验中被证实有效的目标剂量，或者患者能耐受的剂量。
3.3 醛固酮受体拮抗剂
NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的HFrEF，如果估算肾小球滤过率>30 ml·min-1·1.73 m-2，且血清钾<5.0 mEq/L，建议使用醛固酮受体拮抗剂(螺内酯或依普利酮)(Ⅰ，A)，应注意监测血钾、肾功能。
3.4 SGLT2i
慢性HFrEF有症状时，推荐使用SGLT2i来减少心衰住院率和心血管死亡(Ⅰ，A)，与是否合并糖尿病无关。在合并心血管疾病或心血管疾病高危的2型糖尿病患者中多项随机对照试验表明，SGLT2i可降低心衰住院风险31%。具有里程碑意义的DAPA-HF[5]和EMPEROR-Reduced[6]研究显示，无论是否合并糖尿病，HFrEF规范治疗基础上加用达格列净或恩格列净可降低心血管死亡或心衰住院风险25~26%。与ACEI/ARB/ARNi和β受体阻滞剂滴定剂量不同，达格列净和恩格列净的推荐剂量均为10 mg/d。应用中应注意：识别并避免可能导致酮症酸中毒的危险因素；监测生殖泌尿道感染的相关症状；根据容量状态，调整利尿剂和液体摄入量，避免发生容量不足，尤其是年老、体弱、服用利尿剂者；若合用其他降糖药，应避免发生低血糖。
新指南优化了HFrEF的治疗流程见图1, HFrEF患者启动GDMT时，可同时以推荐的初始(低)剂量开始，也可以根据临床和其他因素按顺序开始，不需要在开始使用下一种药物之前达到目标剂量。若患者能耐受，药物剂量应逐渐滴定至目标剂量(Ⅰ，A)。应根据患者的症状、体征、化验指标，每隔1~2周对GDMT进行滴定和优化(Ⅱa，C)。对于HFimpEF，应继续使用GDMT。
3.5 其他药物
GDMT治疗中的稳定期HFrEF患者，NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅲ级、LVEF≤35%、窦性心律且静息心率仍≥70次/min，如患者已接受最大耐受剂量的β受体阻滞剂，加用伊伐布雷定可获益(Ⅱb，B)。接受GDMT(或无法耐受GDMT)仍有症状的HFrEF，可以考虑使用地高辛减少住院(Ⅱb，B)。
维立西呱(vericiguat)是一种口服的可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂，通过sGC-cGMP信号通路发挥作用，为心衰的治疗领域开辟了新的治疗靶点。VICTORIA研究[7]结果表明，慢性HFrEF近期出现心衰加重(6个月内因心衰住院或3个月内因心衰静脉使用利尿剂)时，在减少心血管死亡或心衰住院风险方面，维利西呱优于安慰剂，安全性及耐受性均较好。新指南与2021 ESC心衰指南推荐一致，对NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级LVEF≤45%患者，尽管接受GMDT，近期出现心衰加重(需要静脉使用利尿剂，利钠肽水平升高或心衰再住院)的高危患者，可考虑使用维立西呱减少心衰住院和心血管死亡(Ⅱb，B)。
因为药物不耐受或肾功能不全，无法接受肾素-血管紧张素系统抑制剂的HFrEF，可考虑联合使用肼屈嗪和硝酸异山梨酯来改善症状，降低死亡率(Ⅱb，C)。NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级HFrEF，补充ω-3多不饱和脂肪酸作为辅助治疗可能是合理的，可以减少死亡率和心血管疾病住院率(Ⅱb，B)。肾素-血管紧张素系统抑制剂导致高钾血症(血清钾≥5.5 mEq/L)时，钾结合剂(patiromer、环硅酸锆钠)能否使患者继续使用肾素-血管紧张素系统抑制剂治疗并带来获益尚不明确(Ⅱb，B)。
HFrEF患者应避免使用的药物：非二氢吡啶类钙通道阻断剂、非甾体消炎药、噻唑烷二酮类药、沙格列汀和阿格列汀、ⅠC类抗心律失常药和决奈达隆。
4 HFrEF的器械治疗
4.1 ICD
推荐GDMT治疗基础上，LVEF≤35%，心肌梗死后至少40 d，NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级，植入ICD降低总死亡率(Ⅰ，A)。尽管2021年ESC心衰指南中对LVEF≤35%的非缺血性HFrEF推荐级别从Ⅰ降为Ⅱa，但新指南中此类患者的推荐级别仍为Ⅰ级推荐。LVEF≤45%的遗传性心律失常心肌病患者，若猝死风险高，可植入ICD(Ⅱa，B)。
4.2 心脏再同步治疗(CRT)
CRT的适应证中，强调左束支传导阻滞(left bundle branch block，LBBB)和QRS宽度。若为窦性心律，LBBB且QRS≥120 ms时为Ⅱa类推荐，QRS≥150 ms时则Ⅰ类推荐；非LBBB且QRS≥150 ms时则Ⅱa类推荐。LVEF在36~50%，合并高度或完全性心脏传导阻滞时，植入CRT为Ⅱa类推荐，可降低死亡、减少住院、改善症状。如果LVEF≤35%合并心房颤动需要心室起搏或符合其他CRT标准，或者药物控制室率/房室结消融，需要近100%心室起搏时，植入CRT为Ⅱa类推荐。如果LVEF≤35%需要新植入或更换起搏器的患者，若起搏比例>40%，推荐植入或更换为CRT(Ⅱa，B)。
4.3 其他器械/介入治疗
合并冠心病且LVEF≤35%的心衰患者，推荐GDMT基础上行冠状动脉血运重建(Ⅰ，B)。HFrEF合并瓣膜疾病时，建议行多学科管理(Ⅰ，B)。心衰导致继发性重度二尖瓣反流时，在干预瓣膜病变前，应优化GDMT(Ⅰ，B)，进而根据患者情况行二尖瓣手术或导管介入修复。
5 HFmrEF的治疗
目前并没有专门针对HFmrEF的前瞻性随机对照临床试验。证据来自既往心衰相关试验的事后分析或亚组分析。SGLT2i可以降低HFmrEF的心衰再入院和心血管死亡(Ⅱa，B)。在目前或既往有症状的HFmrEF患者，可考虑使用β受体阻滞剂、ARNi、ACEI或ARB、醛固酮受体拮抗剂，降低心衰住院和心血管死亡率，尤其处于LVEF范围下限的患者(Ⅱb，B)。
6 HFpEF的治疗
HFpEF患者异质性较大，合并症较多，特别是高血压、冠心病、心房颤动、糖尿病、慢性肾脏病等。部分患者病因特殊，如淀粉样变。治疗主要针对症状改善，病因识别和治疗(如淀粉样变)，以及合并症管理。EMPEROR-Preserved是首个针对HFpEF获得成功的临床研究，证明恩格列净显著减少了HFpEF的心血管死亡或心衰住院。HFpEF患者中，SGLT2i有助于降低心衰住院率和心血管死亡率(Ⅱa，B)。HFpEF患者，尤其是LVEF接近50%者，可考虑ARNi、ARB和醛固酮受体拮抗剂(Ⅱb，B)。
由于心肌淀粉样变是HFpEF容易忽视的病因，疑诊心肌淀粉样变时，应及时进行血尿免疫固定电泳及血清游离轻链的筛查(Ⅰ，B)。当未检测到单克隆轻链时，行放射性核素骨闪烁显像，进一步明确转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变的可能(Ⅰ，B)。诊断为转甲状腺素蛋白心肌淀粉样变的患者，建议进行TTR基因测序，区分遗传型还是野生型(Ⅰ，B)。NYHA心功能分级Ⅰ~Ⅲ级的转甲状腺素蛋白心肌淀粉样变患者，推荐使用转甲状腺素蛋白四聚体稳定剂氯苯唑酸(tafamidis)治疗，降低心血管死亡(Ⅰ，B)。心肌淀粉样变合并心房颤动者，无论CHA2DS2-VASc评分如何，建议抗凝治疗(Ⅱa，C)。
7 晚期心衰(Stage D)的治疗
及时诊断晚期心衰十分重要。晚期心衰的判断标准包括：过去1年反复因心衰住院、静脉使用正性肌力药物；治疗后仍持续有症状(NYHA心功能分级Ⅲ~Ⅳ级)；活动明显受限；出现低血压/肾功能恶化/心衰恶化，无法耐受肾素-血管紧张素系统抑制剂和β受体拮抗剂；利尿剂近期需要加量来改善症状，袢利尿剂呋塞米剂量常>160 mg/d；难以纠正的肺循环/体循环淤血；肝肾功能持续恶化；右心衰加重或出现肺动脉高压；反复低血压；持续性低钠血症；难治性室性心律失常，频繁的ICD放电；心脏恶病质；根据心衰模型(如MAGGIC、SHFM)计算1年死亡率增加。一旦诊断晚期心衰，应及时转诊，由心衰团队评估左室辅助装置、心脏移植、姑息治疗等(Ⅰ，C)。对于晚期心衰合并低钠血症者，限制液体能否减少充血症状并不确定(Ⅱb，C)。
持续静脉正性肌力药可用于难治性晚期心衰等待器械辅助或心脏移植的"桥接"治疗(Ⅱa，B)，也可用于不符合器械辅助或心脏移植条件的晚期心衰的姑息治疗(Ⅱb，B)。
NYHA心功能分级Ⅳ级的晚期HFrEF患者，如果依赖持续的静脉输液或临时器械辅助，长期植入左室辅助装置可有效改善功能状态、生活质量和生存率(Ⅰ，A)；药物优化治疗仍NYHA心功能分级Ⅳ级的晚期HFrEF，可考虑植入长期器械辅助(Ⅱa，B)；晚期HFrEF伴血流动力学障碍和休克者，短期器械辅助，包括经皮和体外心室辅助装置，可作为短期替代或终点治疗(Ⅱa，B)。
8 急性失代偿心衰住院患者的治疗
9 小结
最新流行病学资料显示，目前我国心衰标准化患病率1.1%，估算心衰患者达1 210万，每年新增约300万[8]。心衰住院患者的年平均住院次数为3.3次，年人均住院费用29 746元。心衰患者常反复住院，病死率高，给我国带来巨大的疾病负担和经济负担，有效的预防和诊治工作迫在眉睫。新指南提出了一些新观点和理念，对我国心衰的管理和临床实践提供了重要参考，在临床实践中应用GDMT以使心衰患者最大获益。
引用: 李莹莹, 王华. 《2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》解读——从新指南看治疗进展 [J] . 中国心血管杂志, 2022, 27(5) : 417-421.
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