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十篇有影响力的床旁超声论文：2023 年回顾

操作技能 淋床医学
2024-09-25

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床旁超声 （POCUS） 学术文献的增长率似乎继续以极快的速度增长。2023 年，与 COVID-19 大流行相关的文章较少，但许多新的尝试涉足人工智能、肺部超声和右心室（以及许多其他主题）等领域。在重症监护病房 （ICU）、急诊科 （ED）、手术室等场所，临床医生执行的床旁超声检查用于帮助急症患者的治疗继续扩大。
跟上学术文献的新发展总是具有挑战性的。为了在这里提供一些适度的帮助，我们的 POCUS 专家小组从过去 12 个月中选择了 10 篇有影响力的论文，并提供了每篇论文的简短摘要，就像我们在 2021 年和 2022 年所做的那样。为了提高效率，我们小组采用了一种非正式的方法，而不是尝试进行更正式的系统审查。每位专家都提出了一份清单，其中包含四到六篇文章，这些文章在过去 12 个月中影响了他们的临床实践，重点关注他们的特定专业领域。在随后的电话会议上，每位专家都提交了他们的名单，然后所有参与者投票决定创建最终的 10 篇文章集。此后，每位专家负责总结两到三篇文章，并由一名作者（SJM）提供最后编辑工作。


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1.左心室收缩功能障碍是否与脓毒症和脓毒性休克患者的死亡率增加有关？


左心室 （LV） 收缩功能的变化是否（以及如何）改变脓毒性休克患者的预后仍存在争议。存在相互矛盾的研究，其中许多研究尤其受到样本量小的限制。该回顾性队列分析了 3151 名因脓毒症 （n= 1254） 或脓毒性休克 （n= 1897） 而入院的成年患者，这些患者在入住 ICU 后 3天内（中位时间 16 小时）接受了超声心动图检查。左心室射血分数 （EF） 使用双平面 Simpson 方法评估或目视估计，分为 5 类：<25%（严重降低，n=133,4.2%）、≥25%但<40%（中度降低，n = 305,9.7%）、≥40% 但 <55%（轻度降低，n=568,18%）、≥50%但 <70%（正常，n=1792,56.9%）和 ≥70%（超动态， n=353， 11.2%）。根据年龄、性别、APACHE II、慢性透析史、肝硬化、慢性阻塞性肺病、糖尿病、免疫抑制和恶性肿瘤、24 小时内酸中毒水平、超声心动图当天静脉输液总量和抗生素给药时间调整 Logistic 回归。

作者发现LVEF与院内死亡率之间存在U形关系，与正常值相比，LVEF严重降低的比值比（OR）为2.30（95%CI 1.52-3.49），左心室高动力的比值比（95%CI 1.07-1.87）为1.42（95%CI 1.07-1.87）。在脓毒性休克患者的亚组中，仅在去甲肾上腺素需求>0.5μg/ kg / min的患者中观察到死亡率增加。右心室收缩功能与左心室收缩功能有下降同步的趋势，但右心室功能障碍并未独立影响左心室收缩功能类别对院内死亡率的影响。这项研究的一个局限性是，大量患者接受了正性肌力药物（40% 在严重或中度降低 LVEF 的患者中，这可能是预期的），但在 20% 的左心室功能亢进患者也使用了正性肌力药（这更令人惊讶）。此外，在研究期间，有 6665 名患者因脓毒症或感染性休克入院，这意味着其中 52.7% 的患者在入住 ICU 后 3 天内没有进行超声心动图检查。

2.COVID-19 ARDS 患者右心室受累和 ICU 死亡率的超声心动图表型：ECHO-COVID 研究重复数据的事后（探索性）分析


对 RV 评估的兴趣，尤其是重症监护医师的兴趣持续增长。经验丰富的超声心动图提供者将熟悉 RV 功能障碍诊断的固有主观性，以及 RV 可能衰竭的众多潜在不同方式。本文基于先前对 COVID-19 肺炎导致的 ARDS 的 ICU 患者研究中生成的数据集，研究了 RV 受累的三种不同定义。急性肺源性心脏病 （ACP） 被定义为 RV 扩张加反常的间隔运动，RV 衰竭被定义为 RV 扩张加全身静脉淤血（有争议地基于中心静脉压升高或下腔静脉扩张），RV 功能障碍被定义为三尖瓣环平面收缩压偏移 （TAPSE） 减少。

该队列中的大多数患者 （67%） 有 RV 受累，RV 衰竭定义最常见。在三个定义中，与无右心室受累的患者相比，ACP患者表现最差（死亡率风险比为3.25），左心室功能障碍患者表现最好。这些类别并不是相互排斥的，正如人们所预料的那样，满足多个标准的患者表现得更糟。看到像这样的纵向数据在左心室功能障碍的状态及其对患者预后的影响之间建立联系是不寻常的，并且非常有帮助。除了原始结果之外，这篇文章也很重要，因为它让我们了解了 RV 功能障碍的各种状态，以及每种状态如何由不同的病理机制引起，并可能通过不同的策略进行治疗。

3.COVID-19 肺炎患者静脉体外膜肺氧合后右心室功能不全的早期逆转


尽管与 2020 年和 2021 年相比，体外膜肺氧合 （ECMO） 治疗 COVID-19 肺炎的使用显着减少，但所吸取的经验教训仍然适用于一般的 ARDS 患者。右心室功能障碍是急性急性呼吸窘迫综合征的常见并发症，因为右心室功能高度依赖性。在这篇文章中，VV-ECMO被证明可以快速逆转左心室功能障碍，这一发现以前没有得到明确的证明。今后，在讨论严重急性呼吸窘迫综合征、循环衰竭和左心室功能障碍患者的ECMO适应证时，应考虑这一重要因素。

这项观察性回顾性单中心研究观察了 15 名符合 EOLIA 标准并接受 VV-ECMO 治疗的 COVID-19 相关 ARDS 患者。患者在 ECMO 插管前和插管后连续间隔接受了全面的超声心动图检查。主要发现是 VV-ECMO 启动后 24 小时内 RV 功能迅速改善，急性肺源性心脏病逆转，血管活性正性肌力评分降低。所有这些发现都表明，当患者接受 VV-ECMO 治疗 ARDS 时，急性肺源性心脏病诱导的循环衰竭逆转。可能的作用机制是VV-ECMO通过纠正缺氧和高碳酸血症对肺动脉血管收缩的影响，以及在接受ECMO时通过超肺保护性机械通气改善胸内正压，这可能会改善右心室后负荷。在这个患者群体中，选择VV-ECMO而不是VA-ECMO的决定通常是困难的，这项研究为我们提供了证据，证明我们所担心的RV衰竭可以通过VV-ECMO迅速逆转。

4.重新审视容量反应性：一项结合超声心动图和静脉回流生理学的连续与二元结果的观察性多中心研究


预测容量反应性 （volume responsiveness， VR），即静脉推注液体后心输出量的预期增加，随着对过度液体复苏相关风险的认识也有所增加，因此引起了更多关注。在这项大型 （n = 540） 试验中，左心室流出道速度时间积分 （VTI） 用于量化被动抬腿 （PLR） 动作前后的 VR。作者详细回顾了静脉回流的生理学，并试图探讨体循环平均充盈压 （MSP）、静脉回流驱动压 （DPVR）、腹内压升高 （IAP） 和 RV 功能障碍等概念与我们预测 VR 能力之间的关系。

最直截了当的是，这篇文章强调了这样一个事实，即IAP升高和RV功能障碍的存在确实极大地混淆了预测VR的努力。此外，MSP 和 DPVR 的生理变量可以根据在床边和通过 POCUS 收集的相对简单的数据进行计算，确实增强了预测 VR 的能力。然而，最重要的是，作者提供的提醒（和证据）是，VR的状态最好被视为一个生理连续体，而不是传统上由大多数关于这个主题的研究工作强加的人为二元定义。

5.扩展肺部超声以区分危重患者肺炎和肺不张：诊断准确性研究


肺实变是接受通气支持的危重症患者的常见表现，这通常会引起一个问题，即肺实变是肺炎还是肺不张。本文提供的证据显示，延长肺超声检查 （LUS） 检查有助于做出这种鉴别。该研究组由 120 名 ICU 患者组成，他们通过胸部 X 线摄影确定实变，然后被 LUS 分类为其中有静态或移动支气管充气征。此外，使用彩色多普勒法测定实变内血管中是否存在血流。两名临床医生对 LUS 结果不知情，确定了患者是否患有肺炎，任何分歧都由第三名临床医生进行裁判。

结果表明，如果实变区有移动的支气管充气征（定义为固变组织内的线性高回声伪影，运动可见与呼吸周期一致），则很有可能是肺炎。存在无搏动血流的静态支气管充气征提示肺不张的可能性很高。静态支气管充气征与正血流的结合是一个不确定的结果，需要进一步的临床相关性。作者提供了一种有用的算法，总结了扩展 LUS 检查的应用，提供了一种区分肺炎和肺不张的有用方法。

6.胸部超声对危重症患者临床管理的影响 （UltraMan）：一项国际前瞻性观察性研究


在这项多中心观察性研究中，研究了胸部超声检查（TUS;定义为包括心脏、肺、膈肌和下腔静脉检查）对危重患者临床管理的影响。医生首先对没有超声检查效果的患者进行了评估，以建立初步诊断。然后进行TUS检查，其中一个感兴趣的结果集中在超声结果是否改变了最初的诊断。此后，根据超声检查结果确定治疗计划是否发生了变化。总共有 725 项研究，由 111 名具有不同经验水平的操作员进行。TUS 导致 48% 的病例改变了初始临床诊断，并在 39% 的病例中导致了管理变化，范围从非侵入性到挽救生命;其中 89% 的更改在 8 小时内执行。有趣的是，大多数变化源于肺部超声检查的结果。

这项研究证明了 TUS 在重症患者管理中的实用性。该报告强调了由此导致的诊断和治疗计划变化的重要性，以及在确认临时诊断和治疗计划方面的效用。虽然作者评论说他们没有证明患者预后有所改善，但有理由假设准确的诊断应该导致预后的改善，需要进一步研究。

7.急性呼吸窘迫综合征肺超声预测模型：一项多中心前瞻性观察性研究


这项前瞻性多中心观察性研究旨在开发和验证用于诊断 ARDS 的数据驱动的 LUS 评分。假设是，与胸部 X 线检查相比，LUS（以及动脉血气结果和患者病史）在诊断准确性方面表现更好。此外，为了评估 LUS 如何解决诊断不确定性，分析了具有 CT 扫描结果（并被认为是影像学金标准）的患者亚组。453 名在预期持续时间 >24 小时内有创通气的患者在 48 小时内被纳入，并分为派生队列 （n = 324） 和验证队列 （n = 129）。在第 1 天和第 2 天进行 LUS 通气评分和血气分析。ARDS 诊断的参考试验是使用 柏林 标准和胸部 X 线检查进行的三人小组分类。LUS-ARDS 评分是在患有某些 ARDS （16%） 和某些非 ARDS （54%） 的患者中使用 logistic 回归分析开发的，包括左侧 LUS 通气评分、右侧 LUS 通气评分和具有异常胸膜线的前外侧肺区域数量。

作者发现，LUS-ARDS评分的诊断准确性良好，AUROC曲线为0.83（95%CI 0.77-0.88），与229例CT扫描患者的亚组无差异。在诊断不确定的情况下，只有 24% 的病例（根据专家共识）低 LUS-ARDS 评分导致 ARDS 诊断，但当 LUS-ARDS 评分高时，90% 的病例中会出现 ARDS，这表明该工具在存在诊断不确定性的情况下确实可能有帮助。该研究的主要局限性包括 LUS 在 11.4% 的病例中不可行，并且由于 LUS 是由训练有素的操作员完成的，因此外部有效性可能会受到质疑。

8.人工智能 （AI） 与 POCUS 专家：三种基于 AI 的自动实时血流动力学超声心动图评估工具的验证研究


对于将POCUS技术与人工智能（AI）技术相结合，人们已经产生了浓厚的兴趣。如果超声技能作为一个整体可以分为图像生成、图像解释和临床整合领域，那么最容易实现的成果似乎是帮助提供者解释他们的 POCUS 图像。本文是一项单中心工作，旨在将 AI 衍生的下腔静脉 （IVC） 变异性、LVEF 和左心室流出道 VTI 的测量值与人类专家获得的结果进行比较。

作者发现，在图像质量良好的情况下，所有三个参数（尤其是 VTI）都具有良好的相关性。虽然对基于一家公司技术的单个队列得出的结果应持谨慎态度，但比具体研究结果更令人兴奋的是，人工智能在影响如何为患者提供超声服务方面的潜力越来越大。如今，人工智能模型显然可以帮助我们进行图像判读，而且它们帮助我们进行图像生成和临床判读的时间也不会太长。

9.肺部超声体征诊断和鉴别 ICU 患者间质综合征：两个队列的诊断准确性研究


导致呼吸衰竭的肺部疾病多种多样，在 LUS 上表现为一种模式，通常被标记为“间质综合征”;这里需要将心源性肺水肿 （CPE） 与非心源性间质综合征 （NCIS） 区分开来。在这项具有推导和验证队列的多中心观察性诊断准确性研究中，作者提供了令人信服的证据，证明 LUS 可用于识别间质综合征，此外还有助于区分非心源性综合征和 CPE。研究人员扫描了四个肺前区，并根据 B 线的数量（或它们的缺失，带有 A 线模式）对它们进行评分，并表征胸膜线形态是否存在碎裂、增厚或不规则。两名对结果不知情的研究人员根据全面的临床数据确定了间质综合征的原因。任何分歧都由第三名调查员提出。

推导队列由 110 名患者组成，随后的验证队列为 122 名患者。B 线模式的存在是诊断间质综合征最准确的超声征象，双侧胸膜线异常是区分 NCIS 和 CPE 的最准确标志。在验证队列中，双侧胸膜异常（碎裂、增厚或不规则）对 NCIS 与 CPE 的鉴别特异性为 100%，但敏感性有限;这些超声体征的评估者间一致性非常好。作者提出了一种有用的算法，可以高精度地诊断和区分危重患者的间质综合征，还结合了对后外侧胸部肺部和胸膜异常的评估。他们提出了一种迄今为止尚未得到明确定义的胸膜异常的标准符号学方法，并提出了一组全面的间质和胸膜线异常示例图像集，这对于在床旁应用他们的结果很有用。

10.床旁胃超声预测急诊科接受紧急气管插管的患者的误吸


紧急气管插管被认为是一种高风险操作，该人群的胃误吸是发病和死亡的重要原因。胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1激动剂）等新药已经变得非常流行，它们会延迟胃排空并增加此类患者误吸的风险。在危重患者或使用GLP-1激动剂的患者中，最后一餐的时间与空腹没有很好的相关性。胃的床旁评估可以提供有关胃窦直径的信息，这与胃内容物体积密切相关;此后，这些信息可用于预测误吸风险。

这项前瞻性观察性研究是对 100 名来到急诊室并需要紧急气管插管的患者进行的;气管插管的适应证主要是呼吸衰竭和高碳酸血症。测量前后径（AP）和颅尾直径（CC）直径，采用曲面阵列低频超声探头，采用Perlas公式计算横截面积（CSA）和胃容积（GV）;对胃窦进行了定位和评估。根据超声检查结果未进行任何干预，在进行超声检查时继续进行标准做法。记录可见的误吸，结果显示超声衍生的胃容积、CC、AP 直径、CSA 和 GV 可用于预测误吸风险。例如，估计 GV 为 >111 mL，表现良好（灵敏度 100%，特异性 92%，诊断准确性 93%）。这些信息肯定可以帮助我们在未来做出有关插管技术和要使用的特定算法的决策。

结论


我们专家组评选出的10篇文章代表了过去12个月发表的重要文章，每一篇都影响了我们的日常临床实践。
参考文献：
1. Dugar S, Sato R, Chawla S. Is left ventricular systolic dysfunction associated with increased mortality among patients with sepsis and septic shock? Chest. 2023;163(6):1437-1447.
2. Huang S, Vieillard-Baron A, Evrard B. Echocardiography phenotypes of right ventricular involvement in COVID-19 ARDS patients and ICU mortality: post-hoc (exploratory) analysis of repeated data from the ECHO-COVID study. Intensive Care Med. 2023;49(8):946-956.
3. Levy D, Desnos C, Lebreton G. Early reversal of right ventricular dysfunction after venovenous extracorporeal membrane oxygenation in patients with COVID-19 pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 
4. Aneman A, Schulz L, Prat G. Volume responsiveness revisited: an observational multicenter study of continuous versus binary outcomes combining echocardiography and venous return physiology. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2023;325(5):H1069-H1080.
5. Haaksma ME, Smit JM, Heldeweg MLA. Extended lung ultrasound to differentiate between pneumonia and atelectasis in critically ill patients: a diagnostic accuracy study. Crit Care Med. 2022;50(5):750-759.
6. Heldeweg MLA, Lopez Matta JE, Pisani L. The impact of thoracic ultrasound on clinical management of critically ill patients (UltraMan): an international prospective observational study. Crit Care Med. 2023;51(3):357-364.
7. Smit MR, Hagens LA, Heijnen NFL. Lung ultrasound prediction model for acute respiratory distress syndrome: a multicenter prospective observational study. Am J Respir Crit Care Med. 2023;207(12):1591-1601.
8. Gohar E, Herling A, Mazuz M. Artificial intelligence (AI) versus POCUS expert: a validation study of three automatic AI-based, real-time, hemodynamic echocardiographic assessment tools. J Clin Med. 2023;12(4):1352.
9. Heldeweg MLA, Smit MR, Kramer-Elliott SR. Lung ultrasound signs to diagnose and discriminate interstitial syndromes in ICU patients: a diagnostic accuracy study in two cohorts. Crit Care Med. 2022;50(11):1607-1617.
10. Asokan R, Bhardwaj BB, Agrawal N. Point of care gastric ultrasound to predict aspiration in patients undergoing urgent endotracheal intubation in the emergency medicine department. BMC Emerg Med. 2023;23(1):111.
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