慢性肾脏病肌少症诊断、治疗与预防专家共识 2024
▲ 为防失联点击上方“淋床医学”，再点击右上角的“···”，选择设为星标，文章每天自动推送
肌肉减少症（sarcopenia），简称肌少症，是指进行性、广泛性的骨骼肌含量减少及功能减退的疾病。临床上主要表现为肌肉含量减少、肌力及躯体功能下降。肌少症最早在老年人群中被发现和定义 ［ 1 , 2 ］ 。目前认为，肌少症已不再局限于与年龄相关的疾病进程 ［ 3 ］ ，也是许多急慢性疾病的常见合并症。在慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者中，由于各种原因导致的肌肉蛋白质合成减少、分解增加，造成骨骼肌消耗，致使肌少症的发病率增高 ［ 4 ］ 。CKD患者肌少症不仅与生活质量下降有关，还与终末期肾病（end-stage kidney disease，ESKD）、死亡等不良预后有关，给患者生活、社会经济带来极大负担。
为加强对CKD肌少症的认识，提高诊治水平，改善患者预后，我们基于文献检索及专家组讨论，结合我国人群特点及国情，制定了《CKD肌少症诊断、治疗与预防专家共识（2024年版）》（简称共识）。
一、共识制定过程及方法
共识专家组由全国长期从事成人CKD研究及临床工作的肾脏科专家组成，对CKD肌少症的诊断、治疗与预防相关文献进行检索和评价，证据检索截止时间为2023年10月。检索PubMed、Embase、Cochrane Library、万方及中国知网的英文和中文文献，严格遵循世界卫生组织和国际标准化组织对共识的定义，基于现有临床研究文章、系统综述、Meta分析等，结合专家组意见制定而成。
推荐意见采用专家一致性原则，通过共识会议法，组织多轮讨论和投票达成对推荐意见的共识。专家组历时12个月，经过多轮讨论和修改，最终形成本共识。本共识供肾脏科、老年科、营养科和康复科医师在临床实践中参考，且已在国际实践指南注册平台进行注册（注册号：PREPARE-2023CN121）。
二、定义
推荐意见1. CKD肌少症定义为CKD患者发生的进行性、广泛性的骨骼肌含量减少及功能减退的疾病。
肌少症的概念最早在1989年由Irwin Rosenberg提出，仅表示与年龄增加相关的肌肉含量减少 ［ 2 ］ 。2010年，欧洲老年人肌少症工作组（European working group on sarcopenia in older people，EWGSOP）首先提出肌少症的完整定义：与年龄增加相关的、进行性的、广泛性的骨骼肌含量减少及功能减退的疾病，该疾病可导致低生活质量、躯体残疾和死亡等不良预后 ［ 5 ］ 。亚洲肌少症工作组（Asian working group for sarcopenia，AWGS）于2014年支持该定义 ［ 6 ］ 。2018年，EWGSOP更新定义（EWGSOP 2018），与原定义相比，主要区别在于：（1）不再将肌少症原因局限于年龄，而扩大到其他疾病导致的肌肉含量减少及功能减退；（2）将肌肉力量降低作为肌少症诊断的主要参数 ［ 3 ］ 。AWGS紧跟其后更新了共识（AWGS 2019），但仍然保留肌少症是年龄相关的定义，即与年龄增加相关的肌肉量减少、肌肉力量下降和/或躯体功能减退的老年综合征 ［ 7 ］ 。2016年，世界卫生组织《国际疾病和相关健康问题统计分类（ICD）》正式将肌少症定义为独立疾病，代码为ICD-10-CM（M62.84） ［ 8 ］ 。在EWGSOP后尽管有多个学术组织提出了肌少症定义，但EWGSOP 2018定义目前应用较为广泛 ［ 9 , 10 , 11 ］ 。由于AWGS诊断界值基于亚洲人群，因此其在我国老年人群中常用 ［ 12 ］ 。
结合以上国际协会对肌少症的定义以及CKD患者的疾病特征，本共识将CKD肌少症定义为CKD患者发生的进行性、广泛性的骨骼肌含量减少及功能减退的疾病。由于肌少症在CKD患者中的病因复杂，临床常常难以区分，因此，本定义强调CKD肌少症为CKD导致或合并的一种肌少症状态。值得提出的是，CKD肌少症的疾病核心为患者由于各种原因造成的肌肉丢失，概念上，与蛋白质能量消耗（protein-energy wasting，PEW）和恶病质（cachexia）存在一定的差别。国际肾脏营养与代谢学会（International Society of Renal Nutrition and Metabolism，ISRNM）2008年提出PEW概念，指在CKD过程中，因各种原因导致患者摄入蛋白质及能量不足，引起蛋白质和能量物质储备减少；临床表现为血清生化异常，体重减轻，体脂减少，进行性骨骼肌消耗的一种综合征 ［ 13 ］ 。PEW与肌少症核心内容均为骨骼肌消耗，不同的是前者主要为蛋白质和能量摄入不足，而后者还指肌肉力量或肌肉功能降低。恶病质特征是蛋白质分解增加，引起严重的肌肉丢失，伴或不伴脂肪减少，它是PEW的一种严重形式 ［ 14 ］ 。因此，CKD肌少症、PEW和恶病质有不同的临床概念，需加以区分，见 图1 。
肥胖型肌少症的概念于2000年被首次提出，定义为肌少症和肥胖共同存在，是老年人肌少症中预后最差的类型 ［ 15 ］ 。该类型存在隐匿性的特点，常规检测手段如体重指数、腰臀比或臂围等难以诊断，需影像学鉴别 ［ 16 ］ 。在CKD患者中，肥胖型肌少症与死亡等不良预后相关 ［ 17 ］ 。该类型在CKD患者中的诊治需要进一步研究。
三、流行病学及预后
推荐意见2. CKD患者，尤其血液透析患者肌少症患病率显著高于同年龄非CKD人群，CKD肌少症增加患者死亡及心血管事件风险，需引起足够重视。
由于使用的肌少症检测手段、诊断标准、参考人群和研究人群的不同，导致既往对肌少症患病率的报道存在较大差异。欧美人群中，老年人肌少症患病率为3.7%～38.9%，且男女存在差异 ［ 18 , 19 , 20 , 21 ］ 。亚洲老年人中，肌少症患病率为5.5%～25.7% ［ 22 , 23 , 24 ］ 。
与同年龄非CKD患者相比，CKD患者肌少症患病率较高 ［ 25 ］ ，肌少症比例约为4%～42% ［ 26 ］ 。CKD非透析患者肌少症患病率与腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者相似，而血液透析患者肌少症患病率则高于前两者，男性肌少症患病率高于女性 ［ 27 , 28 , 29 , 30 , 31 ］ 。我国关于CKD肌少症的研究主要集中在血液透析患者，多项研究显示，单中心或多中心肌少症诊断比例为13.7%～16.8% ［ 32 , 33 , 34 ］ 。受入排标准限制，血液透析患者真实的肌少症患病率可能远高于此。荟萃分析结果显示，肌少症与死亡（ OR=1.83，95% CI 1.40～2.39）及心血管事件风险（ OR=3.80，95% CI 1.79～8.09）相关 ［ 35 ］ 。其中，肌肉力量下降（ HR=1.99，95% CI 1.65～2.41）、肌肉含量减少（ HR=1.51，95% CI 1.36～1.68）和体能下降（ HR=2.09，95% CI 1.68～2.59）增加死亡风险 ［ 36 ］ 。因此，肌少症是CKD患者不可忽视的疾病。
四、发病危险因素控制
推荐意见3. 对有CKD肌少症危险因素的患者，建议控制相关因素，以减少肌少症发生风险。
健康个体通过合成与分解代谢过程来维持肌肉质量平衡，包括蛋白质合成、蛋白质降解、能量产生和利用等。而在CKD患者中，细胞和器官水平的病理生理改变打破肌肉稳态和细胞生物能量过程，抑制肌肉修复和蛋白质合成途径，增加蛋白质降解。CKD患者发生肌少症的危险因素分为：（1）可控制、改善的危险因素，其中与CKD相关的原因包括营养不良 ［ 37 ］ 、慢性炎症状态 ［ 38 ］ 等；（2）不可控制、改善的危险因素，如年龄增加 ［ 39 ］ 、男性 ［ 40 ］ 等。详见 表1 。
CKD导致的负氮平衡是CKD肌少症发生的主要原因之一 ［ 48 ］ 。一方面，CKD状态下摄入减少、激素水平异常、久坐、透析过程的氨基酸丢失等导致蛋白质合成异常；另一方面，代谢性酸中毒、炎症、胰岛素抵抗、氧化应激等导致蛋白质降解增多。具体的病理生理机制为：CKD状态下，肌卫星细胞功能受损，炎症、细胞凋亡增加，多种激素（胰岛素样生长因子、糖皮质激素、胰岛素、黑素细胞刺激激素、神经肽和催产素等）水平异常，肌肉生长抑制素（myostatin，MSTN）异常，线粒体功能障碍，蛋白质翻译及核糖体生成异常，微RNA（microRNA）表达谱改变，营养摄入不足等 ［ 49 , 50 , 51 , 52 , 53 , 54 , 55 , 56 , 57 ］ 。
五、CKD肌少症的筛查、评估与诊断
推荐意见4. 建议对CKD患者使用小腿围、SARC-F问卷或SARC-CalF问卷筛查肌少症。肌少症界值：小腿围为男性<34 cm，女性<33 cm；SARC-F问卷≥4分；SARC-CalF问卷≥11分。
（一）筛查
由于CKD患者的相对高患病率，在社区筛查肌少症是必要的。小腿围为使用非弹性皮尺测量双侧小腿的最大周径。另一种简易替代方法是“Yubi-wakka”（指环）测试，即用食指和拇指环绕非优势小腿最粗的部分，若比指环小，提示患肌少症的风险增加 ［ 58 ］ 。AWGS 2019和EWGSOP 2018共识均建议将SARC-F问卷（ 表2 ）作为筛查肌少症的工具，SARC-F问卷具有低灵敏度和高特异性的特征 ［ 59 ］ 。SARC-CalF问卷（ 表2 ）在SARC-F的基础上增加了小腿围，提高了诊断的灵敏度 ［ 60 ］ ，因此被AWGS 2019推荐。
（二）评估
推荐意见5. CKD肌少症的评估，分为肌肉力量、肌肉含量和躯体功能三大部分。
1. 对肌肉力量的评估
推荐意见6. 优先使用握力作为肌肉力量的测量方法，肌肉力量减少的诊断界值为男性<28 kg，女性<18 kg。
握力是致残、致病及致死的重要预测指标，也是反映衰老的重要指标 ［ 61 , 62 , 63 ］ 。握力的精确测量是正确判断肌少症的前提，其测量依赖于良好的测试条件和经校准的握力器 ［ 64 ］ 。测试时，患者坐位并保持肩膀内收，双肘弯曲90°，前臂处于中立位 ［ 65 ］ 。除了EWGSOP 2019推荐使用的指定品牌握力器，其他品牌也在进一步验证 ［ 66 ］ 。由于测量方便，握力已被广泛用作临床测量指标 ［ 67 , 68 ］ 。
其他评估肌肉力量的方式还有椅子站立试验（chair stand test），其反映的是下肢肌肉力量。椅子站立试验测量的是患者在不使用手臂的情况下从坐位起身5次所需的时间 ［ 68 , 69 ］ 。
2. 对肌肉含量的评估
推荐意见7. 对肌肉含量的评估包括围度测量、体成分测定和影像方法。建议优先使用体成分测定［双能X线吸收法（dual-energy X-ray absorptiometry，DXA）及生物电阻抗分析（bioelectrical impedance analysis，BIA）］对肌肉含量进行评估，并尽量避免水肿状态造成的干扰。
肌肉含量，简称肌量，是肌少症诊断中的基本参数。对肌肉含量的诊断分为三大类，围度测量、体成分测量和影像学检查。由于CKD患者常合并水肿状态，因此实际应用时需尽量减少容量负荷的影响。对于血液透析患者，建议透析后测量；对于PD患者，建议干腹时测量。
（1）围度测量：包括上臂肌围［上臂肌围（cm）=上臂围（cm）-3.142×皮褶厚度（cm）］和小腿肌围。据文献报道，上臂肌围是瘦质量的替代指标，并且可以独立预测血液透析患者生存 ［ 70 ］ 。由于目前缺乏对小腿皮褶厚度测量方法的研究报道，因此小腿肌围常用小腿围代替。Wu和Chen ［ 71 ］ 发现，肌少症筛查加入小腿围后能更好地预测患者全因死亡及心血管事件。小腿围也与血液透析患者跌倒相关 ［ 72 ］ 。小腿围现已纳入肌少症的筛查指标，建议肌少症界值为男性<34 cm，女性<33 cm。
（2）体成分测量：包括BIA和DXA。
BIA是常用的无创、简便、廉价的测量人体成分方法，它可以根据导电性快捷测量人体脂肪、肌肉、水分和骨骼等成分。BIA通过总骨骼肌质量（skeletal muscle mass，SMM）或四肢骨骼肌质量（appendicular skeletal muscle mass，ASM）除以身高的平方来评估肌量。建议使用多频率的测量仪器，不建议使用家庭小型BIA设备 ［ 7 ］ 。与其他BIA设备相比，多频BIA可获得与DXA测量的ASM最接近的结果 ［ 73 ］ 。但由于BIA算法假定人体水合因素恒定，对体重指数异常患者（<16 kg/m 2或>34 kg/m 2），其测量结果不准确，且CKD患者常合并水肿，因此测量结果可能受影响 ［ 74 ］ 。肌肉含量减少的诊断界值，以ASM除以身高的平方来计算，男性<7.0 kg/m 2，女性<5.7 kg/m 2。
DXA是测量骨骼肌含量的首选方法，由于无创，被广泛接受并应用于临床研究 ［ 75 ］ 。一般采用的方法是测量肌肉含量，并且用其绝对值经过身高的平方校正 ［ 76 ］ ，即使用SMM或ASM除以身高的平方、体重或体重指数（body mass index，BMI）。肌肉含量减少的诊断界值，以ASM除以身高的平方来计算，男性<7.0 kg/m 2，女性<5.4 kg/m 2。
（3）影像学方法：包括计算机断层扫描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、超声等。理想的测试方法应该是廉价、非电离、准确和足够灵敏的，以检测肌肉质量或质量的微小变化。目前认为CT和MRI是诊断肌少症的重要方法，但由于其依赖于设备、专业人员，且受制于价格，不适于基层和作为常规筛查方法使用 ［ 3 ， 68 ， 77 ］ 。除此之外，肌肉中非肌源性间充质祖细胞会影响肌肉脂肪浸润，可使用MRI及CT观察肌肉脂肪浸润程度，肌肉脂肪浸润程度可反映肌肉质量 ［ 78 , 79 ］ 。不同于肌肉含量，肌肉质量是一个较新的术语，指的是肌肉结构和组成的微观和宏观变化，以及每单位肌肉质量所传递的肌肉功能 ［ 3 ］ 。目前指南对于CT或MRI的临床界值尚未统一，尚需进一步研究确定。超声是一种广泛使用的影像技术，可测量肌肉量，其在肌少症中的测定方法及诊断界值还需进一步研究确定 ［ 80 , 81 ］ 。不同的影像学测量内容、方法及优缺点见 表3 。
3. 对躯体功能的评估
推荐意见8. 推荐使用步行速度、简易体能评分（short physical performance battery，SPPB）或起坐试验作为体适能评估方法。躯体功能下降的诊断界值为步行速度<1.0 m/s，或SPPB≤9分，或起坐试验≥12 s。
躯体功能用体适能表示，体适能简称体能，是指人体所具备的有充足精力从事日常工作、学习而不感疲劳，同时有余力享受休闲活动的乐趣，能够适应突发状况的能力。它是一个多维度概念，包含肌肉功能，中枢、周围神经功能以及平衡能力 ［ 82 ］ 。推荐的体能评估方法包括步行速度、SPPB和起坐试验，见 表4 。
为减少患者因痴呆、步态障碍或平衡障碍而影响检测准确性，应个体化选择体能检测方法。肾脏领域相关研究中，对躯体功能的评估存在以下局限性：（1）标准的评估方法不明确；（2）躯体功能诊断方法不统一；（3）缺乏适当的评估预后的工具 ［ 83 ］ 。未来还需要更多的临床研究来提出最适合CKD肌少症的躯体功能评估方法和应用场景。
（三）诊断标准
推荐意见9. 建议对CKD患者尤其是CKD 3～5D期，合并高危因素或生理功能下降及受限的患者进行全面诊断。推荐使用AWGS 2019的诊断界值。
肌肉含量减少是诊断肌少症的必要条件，再加上肌肉力量减少或体能下降构成完全诊断。若同时满足肌肉含量减少、肌肉力量减少和体能下降可诊断为严重肌少症。2023年我国《老年人肌少症防控干预中国专家共识（2023）》沿用了AWGS的诊断标准 ［ 12 ］ 。由于目前CKD人群中肌少症临床研究较少、缺乏足够区别于单纯年龄增加相关肌少症的证据，且肌肉含量及功能等受人种影响大，故本共识中肌少症诊断标准及其截点主要参考AWGS诊断标准（ 图2 ）。由于CKD人群常合并影响肌肉功能检测的其他因素，故目前的诊断标准仍存在局限性。未来鼓励在中国CKD人群中进行大样本、多地区、不同CKD分期患者肌少症诊断界值研究。
（四）简化诊断方法
推荐意见10. 可在门诊使用血液透析患者的简化诊断列线图模型进行肌少症的快速诊断。
血液透析患者肌少症诊断的列线图模型是基于我国华东地区多中心757例维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者建立的简化诊断模型；该模型包含年龄、性别、体重及握力4个变量，极大地简化了血液透析患者肌少症的诊断流程（ 图3 、 图4 ） ［ 34 ］ 。对于血液透析患者，可在门诊采用该方法快速诊断肌少症。
（五）监测内容及频率
推荐意见11. CKD肌少症患者需定期进行肌肉含量、肌肉力量及躯体功能的监测。
鉴于CKD肌少症的高发病率，建议CKD患者定期行肌肉含量、肌肉力量及躯体功能的监测。对于CKD 1～2期、既往未诊断肌少症的患者，建议每年进行一次肌少症筛查，对确诊者需同时排查其他继发因素。对于CKD 1～2期既往诊断肌少症，或CKD 3～5期未透析患者，建议每6个月进行一次肌少症诊断检查。对于CKD 5D期患者，建议每3个月进行一次肌少症诊断检查。
六、治疗
根据原发病和发病机制，CKD肌少症的治疗主要分为对原发病的基本治疗、营养治疗、康复治疗和药物治疗。不同患者具体情况不同，临床需要根据患者的原发病、肾功能、营养情况、代谢水平和肌肉功能等采取个体化治疗。
（一）基本治疗
推荐意见12. 所有未透析CKD患者，积极治疗原发病、延缓肾功能进展；对已经进入透析的患者，保证透析充分性，减少内环境紊乱，以预防肌少症的发生。
随着肾功能不全的进展，内环境紊乱加重，CKD肌少症患病率逐渐升高，因此针对CKD患者，在进入透析前，需积极治疗原发病，以尽可能延缓肾功能不全的进展。CKD其他并发症及合并症，包括酸碱平衡紊乱、贫血、矿物质骨代谢紊乱、高血压、糖尿病、血脂异常等，均与肌少症的发生相关，因此治疗肌少症的同时，应评估、治疗相关并发症。无论是对MHD还是PD患者，需尽可能保证透析充分，有助于改善内环境紊乱、减少肌少症的危险因素。
（二）营养支持治疗
推荐意见13. 建议对所有肌少症和疑似肌少症的CKD患者进行营养风险评估，并给予适当营养干预。
（三）康复治疗
推荐意见14. 将运动康复纳入CKD肌少症的治疗。对稳定的CKD肌少症患者，进行充分系统性评估后，采取有氧运动、抗阻运动、平衡训练和柔韧性训练等改善躯体功能。运动过程中把握患者运动耐力，保障安全。
3. 中医康复治疗：针灸作为我国传统医学物理疗法，在CKD肌少症的治疗中也显示出潜在的价值。已有的干预性临床研究显示，对血液透析患者使用针灸或远红外穴位刺激可显著改善身体疲劳状态 ［ 109 , 110 ］ 。未来需要更多的临床研究，对治疗穴位、治疗频率、肌少症主要监测指标的有效性以及安全性做出全面评价。
（四）药物治疗
药物治疗方面，由于CKD肌少症的发病机制复杂，目前许多相关治疗药物仍在研究阶段，后续需进行药物临床试验以明确治疗的有效性和安全性。CKD肌少症的治疗靶点主要包括：（1）靶向激素治疗：包括MSTN抑制剂、睾酮、人生长激素、生长激素释放肽激动剂、甲状腺激素和维生素D等 ［ 111 , 112 , 113 , 114 , 115 , 116 ］ ；（2）抗炎性因子药物：如IL-1β单抗、抗IL-6配体单抗 ［ 95 ， 117 , 118 , 119 ］ ；（3）靶向低氧诱导因子α（HIF-α）：如低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI） ［ 120 , 121 , 122 ］ 。
（五）多学科合作诊疗
推荐意见15. 建议采用以肾脏科为主，联合康复科、老年科、营养科及影像科的多学科诊疗模式，以期更好地防治CKD肌少症。
肾脏科、康复科、营养科及影像科多学科合作诊疗可能是防治CKD肌少症的重要诊疗模式。由于CKD肌少症具有发病隐匿、病程长、影响全身的特点，涉及专科诊断、原发病治疗和营养、康复治疗，多学科合作诊疗模式对于早期诊断、全面评估、长期治疗及综合管理有非常重要的作用。
七、预防
推荐意见16. CKD肌少症一级预防：早期筛查、提高筛查人群比例；积极治疗CKD原发病；控制危险因素；加强患者科普宣传教育。二级预防：对已诊断CKD肌少症患者，通过营养、运动康复及药物等治疗方法，纠正发病因素，控制、改善或延缓疾病进展。
CKD肌少症作为慢性疾病，需要长期管理。对于CKD人群，需要以预防为主，防治结合，尤其对于围透析期或已经进入规律透析的患者。为此，从预防CKD肌少症角度，强调早期筛查的重要性；积极治疗原发病，延缓疾病进展；对于具有危险因素患者，控制危险因素；加强患者科普宣传教育。对于已诊断CKD肌少症患者，积极通过营养、运动康复及药物等治疗方法，控制和改善疾病。
八、展望
CKD肌少症作为新兴领域，目前仍有许多待解决的临床问题，如诊断方面，水肿状态、使用激素等药物治疗原发病对肌少症发病及诊断的影响，以及不同年龄段CKD患者肌少症是否使用统一诊断界值；治疗方面，CKD患者康复运动时机及预防作用，新的药物治疗靶点及其对CKD肌少症的治疗效果。随着CKD肌少症对诊疗需求的增加，未来需要更多高质量临床研究，以提供更有力的临床循证依据。
引用：慢性肾脏病肌少症诊断、治疗与预防专家共识专家组. 慢性肾脏病肌少症诊断、治疗与预防专家共识（2024年版）[J]. 中华肾脏病杂志,2024,40(07)：592-606,610.
常规皮试假阳性率达94.1%？“青霉素过敏史”主诉患者规范化青霉素过敏检测
【规范与指南】卡普兰-费希尔规则（Caplan-Fisher Rules）